BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Hà Nội, ngày 28 tháng 04 năm 2017

Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ trưởng (để b/c);
- Lưu: VT, Cục PCTNXH (02b).

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Nguyễn Trọng Đàm

DANH SÁCH CÁN BỘ LÀM CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI CẤP TỈNH

Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu CB-T01. Kèm theo công văn ………..)

TT

Họ và tên

Ngày sinh

Giới tính

Dân tộc

Số CMND/ CCCD

Phòng/Ban

Chức vụ

Nơi thường trú

Hình thức lao động

Trình độ đào tạo

Chuyên môn đào tạo

Công việc đang đảm nhiệm

Có khả năng giao tiếp tiếng Anh

dd/mm/yyyy

1. Nam

2. Nữ

Danh mục dân tộc

1. Biên chế

2. LĐ hợp đồng

1. Đại học, trên ĐH

2. Cao đẳng

3. Trung cấp

4. Sơ cấp

5. Phổ thông

1. Tâm lý xã hội

2. Giáo dục dạy nghề

3. Luật

4. Y, dược

5. Kinh tế, kỹ thuật

6. Khác

1. Phụ trách chung

2. Lv cai nghiện

3. Lv mại dâm

4. Lv hỗ trợ nạn nhân

5. Kiêm nhiệm

1. Có

2. Không

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

TỔNG HỢP TẬP HUẤN CHUYÊN MÔN NGHIỆP VỤ, CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH

Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu CB-T02. Kèm theo công văn ………..)

Chức danh

Số lượng tình nguyện viên được tập huấn

Chế độ chính sách

Cấp xã tổ chức

Cấp huyện tổ chức

Cấp tỉnh tổ chức

Thù lao hàng tháng

Trang phục

Khác

Kiến thức về PC TNXH

Kiến thức cơ bản về công tác xã hội

Kiến thức về PC TNXH

Kiến thức cơ bản về công tác xã hội

Kiến thức về PC TNXH

Kiến thức cơ bản về công tác xã hội

A

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Đội trưởng

Đội phó

Đội viên

Tổng số

DANH SÁCH CƠ SỞ CAI NGHIỆN VÀ CƠ SỞ QUẢN LÝ SAU CAI CỦA TỈNH, THÀNH PHỐ…

Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu CS-T01. Kèm theo công văn ………..)

TT

Tên cơ sở

THÔNG TIN CHUNG

HIỆN TRẠNG ĐỐI TƯỢNG NGHIỆN MAI TÚY ĐƯỢC TIẾP NHẬN

Năm thành lập

Tiếp nhận mới hay chuyển giao từ CS cũ?

1. Tiếp nhận mới

2. Chuyển giao từ CS cũ

Cơ quan quản lý

Địa chỉ

Điện thoại liên hệ

Email

Hình thức tiếp nhận?

1. Bắt buộc có thời hạn

2. Tự nguyện có thời hạn

3. Tự nguyện KXĐ thời hạn

4. Đối tượng xã hội

Thời gian tiếp nhận tối đa

Thời gian tiếp nhận tối thiểu

Số người được tiếp nhận điều trị

Số người được tiếp nhận quản lý sau cai

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

DIỄN BIẾN BỆNH CỦA HỌC VIÊN

THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ HẠ TẦNG CỦA CƠ SỞ

Tổng số người

Số người nhiễm HIV

Số người nhiễm bệnh XH khác

Số người chết tại cơ sở

Số lượng học viên tiếp nhận tối đa 1 năm

Số lần cải tạo, sửa chữa từ khi thành lập

Năm cải tạo, sửa chữa gần nhất

Tổng diện tích đất tự nhiên thuộc quản lý của cơ sở

Hiện trạng có đảm bảo chăm sóc, điều trị?

1. Đảm bảo tốt; 2. Cần cải tạo, 3. Cần xây mới; 4. Cần xây thêm; 5. Không ý kiến

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Phòng ở

Khu giải trí, sinh hoạt tập thể

Khu học văn hóa, học nghề

Khu nhà tắm, nhà vệ sinh

Khu nhà bếp, nhà ăn

Khu y tế chăm sóc sức khỏe

Khu nhà hành chính

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

TỔNG HỢP KẾT QUẢ CÔNG TÁC TIẾP NHẬN, HỖ TRỢ NẠN NHÂN BỊ MUA BÁN TRỞ VỀ

(Mẫu NN-T01. Kèm theo công văn ………..)

TT

Đơn vị

Đối tượng tiếp nhận

Chế độ hỗ trợ

Tổng

Trong đó

Tổng số được hỗ trợ

Trong đó

Nhu cầu thiết yếu

Chi phí đi lại

Học văn hóa

Học nghề

Pháp lý

Trợ cấp khó khăn ban đầu

Tổng số tiền trợ cấp (VNĐ)

Vay vốn

Số tiền vay vốn

NN là CD VN hoặc người thường trú tại VN

NN là người nước ngoài bị MB tại VN

Đang chờ xác minh

Người chưa thành niên đi cùng NN

Nữ

Ngoại tỉnh

Dưới 16 tuổi

Hỗ trợ HNCĐ

Tại CSBT, CSHT

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TỔNG

DANH SÁCH CÁN BỘ LÀM CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI ĐỊA PHƯƠNG

Quận/Huyện:………………………………. Tỉnh/TP: ………………………………………

(Mẫu CB-T01. Kèm theo công văn ………..)

TT

Tên Xã/Phường /Thị trấn

Cấp quản lý

Họ và tên

Ngày sinh

Giới tính

Dân tộc

Số CMND/ CCCD

Phòng/ Ban

Chức vụ

Hình thức lao động

Trình độ đào tạo

Chuyên môn đào tạo

Công việc đang đảm nhiệm

Có khả năng giao tiếp tiếng Anh

1. Cấp Xã/Phường

2. Cấp Quận/Huyện

dd/mm/yyyy

1. Nam

2. Nữ

Danh mục dân tộc

1. Biên chế

2. LĐ hợp đồng

1. Đại học, trên ĐH

2. Cao đẳng

3. Trung cấp

4. Sơ cấp

5. Phổ thông

1. Tâm lý xã hội

2. Giáo dục dạy nghề

3. Luật

4. Y, dược

5. Kinh tế, kỹ thuật

6. Khác

1. Phụ trách chung

2. Lĩnh vực cai nghiện

3. Lĩnh vực mại dâm

4. Lĩnh vực hỗ trợ nạn nhân

5. Kiêm nhiệm

1. Có

2. Không

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DANH SÁCH TÌNH NGUYỆN VIÊN ĐỘI CÔNG TÁC XÃ HỘI TÌNH NGUYỆN

Quận/Huyện:……………………………………. Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu CB-H02. Kèm theo công văn ………..)

TT

Tên Xã/ Phường /Thị trấn

Cấp quản lý

Họ tên

Ngày sinh

Giới tính

Dân tộc

Số CMND/CCCD

Chức danh

Trình độ đào tạo

Thành phần

1. Cấp Xã/Phường 2. Cấp Quận/Huyện

3. Cấp Tỉnh/TP

dd/mm/yyyy

1. Nam

2. Nữ

Danh mục dân tộc

1. Đội trưởng

2. Đội phó

3. Đội viên

1. Đại học, trên ĐH

2. Cao đẳng

3. Trung cấp

4. Sơ cấp

5. Phổ thông

1. Mặt trận tổ quốc

2. Hội phụ nữ

3. Hội cựu chiến binh

4. Hội nông dân

5. Đoàn thanh niên

6. Khác

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

TỔNG HỢP TẬP HUẤN CHUYÊN MÔN NGHIỆP VỤ, CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH

Quận/Huyện………………………. Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu CB-T03. Kèm theo công văn ………..)

Chức danh

Số lượng tình nguyện viên được tập huấn

Chế độ chính sách

Cấp xã tổ chức

Cấp huyện tổ chức

Thù lao hàng tháng

Trang phục

Khác

Kiến thức về PC TNXH

Kiến thức cơ bản về công tác xã hội

Kiến thức về PC TNXH

Kiến thức cơ bản về công tác xã hội

A

1

2

3

4

5

6

7

Đội trưởng

Đội phó

Đội viên

Tổng số

DANH SÁCH NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI ĐỊA PHƯƠNG

Quận/Huyện………………………. Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu CN-H01. Kèm theo công văn ………..)

TT

Xã/ Phường

Hình thức quản lý cai nghiện

Họ và tên

Ngày sinh

Giới tính

Dân tộc

Số CMND/CCCD

Thành phần

Nhân thân

1. Chưa được cai nghiện

2. Tự nguyện tại gia đình

3. Tự nguyện tại cộng đồng

4. Bắt buộc tại cộng đồng

5. Quản lý sau cai nghiện

6. Hoàn thành cai nghiện

dd/mm/yyyy

1. Nam

2. Nữ

Danh mục dân tộc

1. Học sinh, sinh viên

2. Cán bộ

3. Công nhân

4. Nông dân

5. Khác

1. Có tiền án các tội về ma túy

2. Bị xử lý vi phạm hành chính

3. Chưa có tiền án/tiền sự

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Loại ma túy sử dụng

Hình thức sử dụng

Năm bắt đầu sử dụng

Số lần cai nghiện

Hoàn cảnh gia đình

Nghề nghiệp

Việc làm

Hỗ trợ giải quyết các vấn đề xã hội

Học nghề

Việc làm

Hỗ trợ vốn tái HNCĐ

Vay vốn ưu đãi

Các hỗ trợ khác

1. Thuốc phiện

2. Cần sa

3. Cocain

4. Heroin

5. Ma túy tổng hợp

6. Ma túy khác

7. Sử dụng nhiều loại

1. Tiêm chính

2. Hít

3. Uống

4. Khác

1. 1 lần

2. 2 lần

3. 3 lần

4. Từ 4 lần trở lên

1. Hộ nghèo, cận nghèo

2. Bản thân hoặc có bố/mẹ là TBinh, Nhiễm CĐHH

1. Có việc làm ổn định

2. Có việc làm không ổn định

3. Không có việc làm

Ghi số tiền được hỗ trợ nếu có

Ghi số tiền được hỗ trợ nếu có

(pháp lý, y tế, gia đình, chỗ ở....)

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

TỔNG HỢP THỰC TRẠNG TỆ NẠN MẠI DÂM

Quận/Huyện………………………. Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu MD-H01. Kèm theo công văn ………..)

TT

Xã/Phường

Các cơ sở KDDV dễ phát sinh TNMD trên địa bàn

Số cơ sở đã ký cam kết không để xảy ra TNMD

Số nhân viên, tiếp viên làm việc tại cơ sở KDDV dễ phát sinh TNMD

Số tụ điểm, địa bàn phức tạp về TNMD

Số NBD trên địa bàn

Tổng số

Trong đó

Tổng số tiếp viên, nhân viên

Số NV có HĐLĐ

Số NV là nữ giới

Số NV là người ngoại tỉnh

Số NV nữ dưới 18 tuổi

Số NBD ước tính

Số NBD được các cơ quan chức năng thống kê (qua XPHC; hỗ trợ XH; y tế...)

Cơ sở lưu trú

Karaoke và massage

Vũ trường

Loại hình khác

Tổng số

Dưới 18 tuổi

Người ngoại tỉnh

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

TỔNG

TỔNG HỢP CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG MẠI DÂM

Quận/Huyện………………………. Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu MD-H02. Kèm theo công văn ………..)

TT

Xã/Phường

Xây dựng văn bản quy phạm pháp luật về chỉ đạo, điều hành

Công tác truyền thông nâng cao nhận thức về PCMD

Kiểm tra, xử lý vi phạm pháp luật của Đội kiểm tra liên ngành 178/CP

Số lượng VB QPPL ban hành theo thẩm quyền

Số lượng VB chỉ đạo, điều hành

Số buổi truyền thông

Số người tham gia

Số pa nô, áp phích, tờ rơi, băng rôn, khẩu hiệu…

Tổng số cơ sở kiểm tra trong kỳ

Số cơ sở vi phạm

Số cơ sở chịu các hình thức xử lý vi phạm pháp luật về PCMD

Tổng số

Cơ sở nhà nước

Cơ sở ngoài nhà nước

Tổng số
(lượt cơ sở)

Bị rút giấy phép KD

Bị đình chỉ KD

Bị cảnh cáo

Bị phạt tiền

Số tiền (Vnđ)

Hình thức xử lý khác

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

TỔNG

TỔNG HỢP CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG MẠI DÂM

Quận/Huyện………………………. Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu MD-H02. Kèm theo công văn ………..)

Công tác truy quét, triệt phá ổ nhóm tổ chức hoạt động mại dâm

Công tác truy quét, triệt phá ổ nhóm tổ chức hoạt động mại dâm

Số cuộc truy quét tại địa điểm công cộng

Số cuộc triệt phá tại các cơ sở KDDV

Tổng số người vi phạm

Chia ra

Số người bị xử lý VPHC

Số người bị xử lý hình sự

Số người mua dâm

Số người bán dâm

Số người bán dâm dưới 18 tuổi

Số chủ chứa, môi giới

Số người bị xử lý VPHC

Số người mua dâm

Số người bán dâm

Số người bán dâm dưới 18 tuổi

Số chủ chứa, môi giới

Số người bị xử lý hình sự

Số người mua dâm người chưa thành niên

Số chứa mại dâm

Số môi giới mại dâm

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Công tác truy tố, xét xử

Hỗ trợ giảm hại và hòa nhập cộng đồng cho người bán dâm

Xây dựng xã, phường, thị trấn lành mạnh, không có TNMD

Số vụ việc liên quan đến mại dâm được Viện KSND khởi tố

Số vụ việc liên quan đến mại dâm được Viện KSND thực hành quyền công tố và kiểm sát xét xử

Số vụ án liên quan đến mại dâm được Tòa án các cấp thụ lý, xét xử

Tổng số người bán dâm được hỗ trợ (lượt người)

Trong đó

Tổng số xã, phường trên địa bàn

Số xã, phường, thị trấn trọng điểm/nghi vấn về TNMD

Số xã, phường, thị trấn không có TNMD

Số vụ

Số bị can

Số vụ

Số bị cáo

Số vụ

Số bị cáo

Số đối tượng được hỗ trợ về y tế, chăm sóc sức khỏe, cung cấp các dịch vụ về PC

Số đối tượng được tư vấn, trợ giúp pháp lý

Số đối tượng được hỗ trợ giáo dục, dạy nghề

Số đối tượng được tạo việc làm, vay vốn SXKD

Số tiền mà người bảo đảm được vay

Số đối tượng tham gia sinh hoạt tại các CLB đồng đẳng, các nhóm tự lực

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

BÁO CÁO MÔ HÌNH PHÒNG CHỐNG TỆ NẠN MẠI DÂM

Quận/Huyện………………………. Tỉnh/TP:……………………………………..

(Mẫu MD-H03. Kèm theo công văn ………..)

TT

Xã/Phường

Công tác xây dựng mô hình PCMD

Mô hình giai đoạn 2016-2020

Số xã, phường triển khai MH

Tổng cộng

Số MH thí điểm

Số MH duy trì

Đối tượng được hưởng lợi từ mô hình

MH cung cấp dịch vụ hỗ trợ cho NBD tại cộng đồng, TTCTXH

MH hỗ trợ nhằm bảo đảm quyền của NLĐ trong các cơ sở KDDV dễ phát sinh TNMD

MH hỗ trợ tăng cường năng lực của các nhóm đồng đẳng/nhóm tự lực/câu lạc bộ của NBD trong việc tiếp cận, truyền thông và hỗ trợ giảm hại, PC bạo lực giới

Số NBD

Số người có nguy cơ cao

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

TỔNG

TỔNG HỢP KẾT QUẢ CÔNG TÁC TIẾP NHẬN, HỖ TRỢ NẠN NHÂN BỊ MUA BÁN TRỞ VỀ

(Mẫu NN-H01. Kèm theo công văn……)

TT

Đơn vị

Đối tượng tiếp nhận

Chế độ hỗ trợ

Tổng

Trong đó

Tổng số được hỗ trợ

Trong đó

Nhu cầu thiết yếu

Chi phí đi lại

Học văn hóa

Học nghề

Pháp lý

Trợ cấp khó khăn ban đầu

Tổng số tiền trợ cấp (VNĐ)

Vay vốn

Số tiền vay vốn

NN là CD VN hoặc người thường trú tại VN

NN là người nước ngoài bị MB tại VN

Đang chờ xác minh

Người chưa thành niên đi cùng NN

Nữ

Ngoại tỉnh

Dưới 16 tuổi

Hỗ trợ HNCĐ

Tại CSBT, CSHT

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TỔNG