Thực hiện Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13; Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, Thông tư liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT), công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn thực hiện một số nội dung theo qui định của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung. Tiếp theo công văn số 3444/BHXH-PT-CST ngày 30/12/2014, trong khi chờ hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội tạm thời hướng dẫn Bảo hiểm xã hội quận, huyện, thị xã (sau đây gọi chung là BHXH huyện) một số nội dung sau:

1. Đối tượng

1.1. Tham gia BHYT theo hộ gia đình

- Từ ngày 01/01/2015 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đóng chỉ thực hiện thu theo hộ gia đình tham gia BHYT. Căn cứ để xác định hộ gia đình và thành viên trong hộ là sổ hộ khẩu thường trú, tạm trú.

- Đối với các trường hợp đang tham gia BHYT tự nguyện từ năm 2014 trở về trước, nộp tiền BHYT để tham gia tiếp trong năm 2015: trước mắt được thu và cấp thẻ BHYT có thời hạn sử dụng tối đa không quá 6 tháng. BHXH huyện thông báo cho đại lý thu hướng dẫn người tham gia kê khai theo hộ gia đình (mẫu kèm theo), để lần tham gia tiếp theo (kể cả đối với trường hợp đã thu và cấp thẻ có giá trị sử dụng 12 tháng) thực hiện tham gia theo đúng quy định tại khoản 3 điều 13 Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13.

Lưu ý: Mẫu kê khai gửi kèm bản sao hộ khẩu (có thể sao công chứng, hoặc đại lý thu ký xác nhận chịu trách nhiệm về việc đã kiểm tra đối chiếu với sổ hộ khẩu). Trường hợp không có bản sao hộ khẩu thì phải có xác nhận của Thôn, Tổ dân phố và có ký đóng dấu của UBND xã, phường, thị trấn.

1.2. Đối tượng lưu học sinh tự túc:

Đối với đối tượng lưu học sinh tự túc đã tham gia BHYT tự nguyện từ năm 2014 trở về trước, BHXH huyện hướng dẫn nhà trường kê khai để tiếp tục tham gia BHYT đối tượng tự đóng.

2. Mức đóng

2.1. Đối tượng tham gia theo hộ gia đình

- Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

- Đối với hộ gia đình được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng như trên, theo điểm g, khoản 1, điều 2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP .

- Riêng năm 2015 đối với từng cá nhân trong hộ gia đình có thể tham gia BHYT theo đúng số tháng thực tế (tối thiểu 3 tháng), để thẻ BHYT có giá trị kết thúc chung trong toàn hộ.

Lưu ý:

+ Việc giảm trừ mức đóng được thực hiện khi cả hộ cùng tham gia sau khi đã trừ những người đã tham gia BHYT theo đối tượng khác. Trường hợp hộ gia đình đã có người tham gia BHYT tự nguyện, nay tham gia cho những thành viên còn lại, thì người đã tham gia được coi là người thứ nhất, các thành viên còn lại được tính là người thứ 2, 3, ... để giảm trừ mức đóng.

Ví dụ 1: Gia đình bà Nguyễn Thị A có 06 người sống chung cùng hộ khẩu, trong đó: có 03 người đã tham gia BHYT bắt buộc, còn lại 03 người tham gia BHYT theo hộ gia đình mã GD => tính mức giảm trừ từ người thứ nhất đến người thứ ba: 100%, 70%, 60%.

Ví dụ 2: Gia đình bà Nguyễn Thị B có 06 người sống chung cùng hộ khẩu, trong đó: có 02 người đã tham gia BHYT bắt buộc, 02 người đã tham gia BHYT tự nguyện, nay 02 người còn lại tham gia theo hộ gia đình mã GD => tính giảm trừ như người thứ ba và thứ tư: 60%, 50%; còn 02 người đã tham gia BHYT tự nguyện đến khi hết hạn thẻ tiếp tục tham gia BHYT theo hộ gia đình mã GD, vẫn tính như người thứ nhất và thứ hai (thu mức 100%, 70%).

2.2. Đối tượng học sinh, sinh viên (HSSV) tham gia BHYT

- Thu tiền để cấp thẻ có giá trị sử dụng theo năm tài chính, có thể thu 6 tháng hoặc một năm một lần.

- Trường hợp HSSV đã tham gia đóng BHYT cho cả năm học 2014 - 2015, hoặc theo năm tài chính 2015, thì không phải truy đóng phần chênh lệch theo mức đóng.

2.3. Đối tượng lưu học sinh tự túc:

Thu tiền để được cấp thẻ có giá trị sử dụng theo năm tài chính.

Mức đóng bằng 4,5% x mức lương cơ sở x số tháng.

3. Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng

3.1. Đối tượng tham gia theo hộ gia đình

- Thẻ có giá trị sử dụng 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng tương ứng với số tiền đóng BHYT.

- Tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên, thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng tiền. Trường hợp tham gia không liên tục dưới 3 tháng trong năm tài chính, thẻ có giá trị sử dụng từ ngày đóng tiền, nhưng được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục (nếu có yêu cầu).

Lưu ý: Trường hợp đã tham gia BHYT tự nguyện từ trước, thẻ còn giá trị sử dụng trong năm 2015, nếu tham gia liên tục thì thẻ mới có thời hạn sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ trước; các thành viên khác trong hộ gia đình tham gia lần đầu thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng tiền.

Ví dụ 3: Gia đình bà Nguyễn Thị D có 06 người sống chung cùng hộ khẩu, trong đó: có 03 người đã tham gia BHYT tự nguyện hạn thẻ đến 25/9/2015, còn lại 03 người chưa tham gia BHYT. Sau khi kết thúc hạn thẻ trên, tất cả 06 người tham gia theo hộ gia đình và nộp tiền vào ngày 26/9/2015, trong đó 03 người tham gia tiếp thẻ có giá trị sử dụng từ ngày 26/9/2015, 03 người tham gia mới thẻ có giá trị sử dụng từ ngày 26/10/2015 (sau 30 ngày). Để thẻ có giá trị sử dụng kết thúc chung cho cả hộ, có thể thu tiền BHYT 11 tháng hoặc 13 tháng đối với 03 trong số 06 người của hộ.

3.2. Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT

- Thời hạn sử dụng thẻ từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm đó. Đối với học sinh lớp 1 và sinh viên năm thứ nhất, thẻ có giá trị sử dụng từ ngày nhập học hoặc ngày hết hạn của thẻ BHYT cấp lần trước đến 31/12 năm sau. Đối với học sinh lớp 12 và sinh viên năm cuối là từ ngày 01/01 đến ngày cuối của tháng kết thúc năm học đó. Trường hợp HSSV có nguyện vọng tham gia BHYT đến hết năm tài chính, BHXH huyện thực hiện thu và cấp thẻ theo đề nghị.

- Tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia BHYT không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng tiền.

- Riêng đối với năm học 2015 - 2016, thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ khi hết hạn thẻ cũ đến ngày 31/12/2016. BHXH huyện hướng dẫn nhà trường có thể thu thành 2 đợt và phát hành thẻ có giá trị sử dụng tương ứng số tiền đã đóng.

3.3. Đối với một số đối tượng khác:

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Thời hạn sử dụng thẻ kể từ ngày sinh (kể cả trường hợp sinh trước ngày 01/01/2015) đến khi đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ em đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó.

Thu BHYT kể từ ngày sinh đến khi đủ 72 tháng tuổi; không tính đóng BHYT từ ngày trẻ em đủ 72 tháng tuổi đến 30/9 năm đó.

- Đối với đối tượng hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình: Nếu đóng tiền vào ngày lẻ trong tháng thì thực hiện thu từ đầu tháng và cấp thẻ BHYT giá trị sử dụng từ ngày đóng tiền.

- Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT tương ứng với thời hạn được hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

4. Kê khai một số thông tin trên thẻ BHYT

- Ngày, tháng, năm sinh của người tham gia trên thẻ BHYT theo hồ sơ tham gia. BHXH huyện hướng dẫn các đơn vị quản lý đối tượng yêu cầu người tham gia kê khai đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường hợp căn cứ hồ sơ cá nhân không xác định được ngày, tháng sinh thì chỉ ghi năm sinh.

- Địa chỉ: Chỉ ghi theo địa chỉ nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú). Trường hợp dữ liệu in thẻ chưa cập nhật địa chỉ kịp thời, người tham gia tiếp tục sử dụng địa chỉ trong dữ liệu quản lý, sau đó thực hiện khai báo lại địa chỉ để bổ sung, sửa dữ liệu. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi ghi địa chỉ của mẹ, hoặc cha; hoặc người giám hộ (theo tên người giám hộ trên thẻ BHYT).

- Không dùng địa chỉ của cơ quan, đơn vị quản lý người tham gia để xác định mã K1, K2, K3 ghi trên thẻ.

5. Đổi mã quyền lợi của các đối tượng có thẻ BHYT theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung:

Để thống nhất việc thực hiện chuyển mã quyền lợi đối với các đối tượng có thẻ BHYT đã cấp theo Quyết định 1313/QĐ-BHXH , Quyết định 1314/QĐ-BHXH. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội hướng dẫn BHXH huyện thực hiện như sau:

5.1. Đối với Người có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 3 hoặc số 4 được chuyển đổi lên mã quyền lợi số 2, hồ sơ thực hiện theo qui định tại điểm 2 công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17/12/2014.

Riêng đối tượng Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước qui định tại Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ; Đối tượng Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ, Đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nghĩa vụ quốc tế ở Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ, BHXH huyện có văn bản báo cáo UBND huyện để chỉ đạo Hội Cựu chiến binh, phòng Lao động Thương binh xã hội huyện căn cứ vào Danh sách quản lý đối tượng, Danh sách chi trả trợ cấp của các loại đối tượng lưu tại Phòng Lao động Thương binh xã hội huyện để xác nhận vào đơn của đối tượng khi có yêu cầu chuyển đổi mã quyền lợi, khi xác nhận đề nghị ghi rõ loại đối tượng theo Nghị định số..., Quyết định số... của Chính phủ.

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn, yêu cầu cung cấp bản sao công chứng hoặc bản chính hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú để đối chiếu. Cán bộ Tiếp nhận hồ sơ ký xác nhận về việc đã đối chiếu với bản chính.

5.2. Đối tượng đang hưởng lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng được cấp thẻ BHYT theo mẫu, mã cũ, nếu cung cấp đủ hồ sơ chứng minh hưởng quyền lợi cao hơn thì được đổi mã quyền lợi theo qui định.

Đề nghị BHXH huyện triển khai tới các đơn vị sử dụng lao động, đơn vị quản lý đối tượng, các cơ sở giáo dục và Đại lý thu trên địa bàn thực hiện theo đúng hướng dẫn trên. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc phản ánh về BHXH thành phố (qua Phòng Thu, Phòng cấp sổ thẻ) để được hướng dẫn giải quyết./.