Mức hưởng bảo hiểm khi sinh con không đúng tuyến

– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014

– Thông tư 40/2015/TT-BYT

2. Nội dung tư vấn:

Bạn nêu bạn có thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện 198 Bộ công an. Sắp tới bạn chuẩn bị sinh em bé. Nhưng do nhà ở xa Bệnh viện 198 nên bạn muốn sinh ở viện Thanh Nhàn hoặc Viện 108 cho gần. Trong trường hợp này, bệnh viện 198, bệnh viện 108 và bệnh viện Thanh Nhàn đều là bệnh viện thuộc tuyến trung ương. Do đó việc chuyển người bệnh giữa các bệnh viện này là trường hợp chuyển viện cùng tuyến.

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định một trong các trường hợp chuyển tuyến được xác định là đúng tuyến như sau:

 Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

Trường hợp cấp cứu: theo quy định

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. 

Theo thông tin bạn cung cấp, nếu bạn thuộc một trong các trường hợp trên thì khi bạn sinh con bạn muốn chuyển đến bệnh viện 108 hay bệnh viện Thanh Nhàn, được xác định là đúng tuyển và được hưởng mức tối đa chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014;

80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

>>> Luật sư tư vấn mức hưởng bảo hiểm y tế sinh con trái tuyến: 024.6294.9155

Trong trường hợp bạn không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT  thì khi bạn sinh con ở bênh viện 108 hay bệnh viện Thanh Nhàn được xác định là đi khám chữa bệnh trái tuyến. Và tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, bạn đối chiếu theo quy định trên, trường hợp bạn điều trị nội trú tại tuyến trung ương, cụ thể là bệnh viện 108 hoặc bệnh viện Thanh nhàn mà không có giấy chuyển tuyến và không phải trong trường hợp được xác định là cấp cứu thì bạn chỉ được hưởng tối đa 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của bạn. 

Trên đây là câu trả lời của Hệ Thống Pháp Luật Việt Nam liên quan đến yêu cầu câu hỏi của bạn. Hy vọng câu trả lời của chúng tôi sẽ hữu ích cho bạn.

Nếu có bất cứ vướng mắc gì về pháp lý mời bạn tiếp tục đặt câu hỏi. Chúng tôi luôn sẵn sàng giải đáp.

Trân trọng cảm ơn.

BBT.Hệ Thống Pháp Luật Việt nam