CHÍNH PHỦ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 109/2021/NĐ-CP | Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2021 |
Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy ngày 30 tháng 3 năm 2021;
Theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Chính phủ ban hành Nghị định quy định cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy và hồ sơ, trình tự; thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng
1. Nghị định này quy định về cơ sở y tế đủ điều kiện xác định tình trạng nghiện ma túy (sau đây gọi tắt là cơ sở y tế đủ điều kiện) và hồ sơ, trình tự, thủ tục xác định tình trạng nghiện ma túy quy định tại Khoản 6, Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy ngày 30 tháng 3 năm 2021.
2. Nghị định này áp dụng đối với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến việc xác định tình trạng nghiện ma túy.
Điều 2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy
1. Người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy tự lựa chọn cơ sở y tế đủ điều kiện thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy.
2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thuộc các trường hợp quy định tại điểm a, b, c và d Khoản 1 Điều 27 Luật Phòng, chống ma túy thực hiện như sau:
a) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại nơi tạm giữ hành chính đối với người bị tạm giữ theo thủ tục hành chính quy định tại Luật xử lý vi phạm hành chính;
b) Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy được thực hiện tại cơ sở y tế đủ điều kiện hoặc địa điểm do cơ quan công an đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy thống nhất với cơ sở y tế lựa chọn đối với người không bị tạm giữ theo thủ tục hành chính. Cơ quan công an có trách nhiệm phối hợp với cơ sở y tế bảo đảm đủ các điều kiện cần thiết cho việc thực hiện xác định tình trạng nghiện ma túy tại địa điểm được lựa chọn.
Nơi nhận: | TM. CHÍNH PHỦ |
Phụ Iục
(Kèm theo Nghị định số 109/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ)
Mẫu số 01 | Đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy |
Mẫu số 02 | Giấy đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy |
Mẫu số 03 | Bản tóm tắt lý lịch của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy |
Mẫu số 04 | Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy (dành cho người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy) |
Mẫu số 05 | Phiếu kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy (dành cho người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
(1)..., ngày...tháng...năm...
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi: (2) ...............
Tôi là:................................................................................. Giới tính:..........................
Ngày, tháng, năm sinh: ……../……../……… Điện thoại:..................................................
Nơi thường trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/................................................................... (3)..................
………………………………(4) ………………..; ngày cấp:............. /........ /...... Nơi cấp:.......
Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp(5):..................................
...................................................................................................................................
Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi tự nguyện làm đơn này, đề nghị (2)........................................................................... xác định tình trạng nghiện ma túy cho tôi.
Tôi cam kết tuân thủ đúng các nội quy của(2)..................................................................
Đại diện của người làm đơn(6) Tên tôi là ……. (5) ……. số CMND/CCCD/ hộ chiếu.................... cấp ngày ..../.../..... tại ……. (7) ...... là cha/mẹ/người giám hộ/ người đại diện hợp pháp của ....... (8)..... đồng ý cho ……. (8) ……. được xác định tình trạng nghiện ma túy tự nguyện tại ……. (2) ……. (Ký, ghi rõ họ tên) | ….....(9) ……, ngày....tháng....năm....
|
___________________
1 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
2 Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi tên loại giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.
4 Ghi số chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, hộ chiếu hoặc giấy tờ khác có ảnh, thông tin cá nhân do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp còn giá trị sử dụng.
5 Ghi rõ họ, tên của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
6 Áp dụng đối với người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
7 Ghi rõ địa danh nơi cấp số CMND/CCCD/hộ chiếu.
8 Ghi rõ họ, tên của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
9 Địa danh
.... (1) .... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: …..../GĐN-(2)........ | (3)...., ngày....tháng....năm.... |
GIẤY ĐỀ NGHỊ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi:(4) .....................................
Thực hiện quy định của pháp luật về quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy và cai nghiện ma túy(1) .................... đề nghị cơ sở y tế(4) .................... xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông/bà(5)...........................:
1. Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy:
Họ và tên:................................................................... Giới tính: .................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................ /....... /........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Định danh cá nhân:...............................................................
ngày cấp: ......./…...../……… Nơi cấp: ..........................................................................
Nơi thường trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp(6)...................................
Địa chỉ liên hệ:..............................................................................................................
2. Địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy:(7).............................................................
3. Thời hạn trả kết quả(8)...............................................................................................
| THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN |
__________________
1 Ghi tên cơ quan Công an gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
2 Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi họ và tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
6 Áp dụng đối với người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy dưới 18 tuổi, người mất năng lực hành vi dân sự, người bị hạn chế năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức, làm chủ hành vi.
7 Ghi rõ địa điểm xác định tình trạng nghiện ma túy.
8 Thời hạn trả kết quả không quá 5 ngày kể từ ngày cơ sở y tế tiếp cận người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
.... (1) .... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| ....(3)...., ngày....tháng....năm.... |
Ảnh 3x4 Đóng dấu
|
Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy
|
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên:................................................................................................................
2. Tên gọi khác:...........................................................................................................
3. Giới tính:............................................... Ngày, tháng, năm sinh: ………/……../………..
4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…………………. nơi cấp:………. ngày cấp ……./……./…….
5. Trình độ văn hóa:......................................................................................................
6. Nguyên quán:...........................................................................................................
................................................
7. Nơi đăng ký thường trú/tạm trú: ...............................................................................
...................................................................................................................................
8. Nơi ở hiện tại:..........................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Quốc tịch:................................. Dân tộc: ................................ Tôn giáo:.................
10. Nghề nghiệp:..........................................................................................................
II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG(4)
1. Tiền sử sử dụng trái phép chất ma túy (ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng, khối lượng chất ma túy sử dụng trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng ma túy và đến thời điểm hiện tại...)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Các biện pháp áp dụng đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Các biện pháp cai nghiện và quản lý sau cai (ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời gian thực hiện)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
4. Ý kiến của gia đình hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Nhận xét, đánh giá của chính quyền địa phương
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Ý thức hợp tác của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng?
Hợp tác □ Không hợp tác □
7. Các thông tin khác
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ | NGƯỜI LẬP BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH |
___________________
1 Tên cơ quan cấp trên của cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.
2 Tên cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức văn bản của Chính phủ.
4 Các nội dung tại mục II nếu cơ quan y tế cần có tài liệu chứng minh thì cơ quan Công an cung cấp các tài liệu thu thập được trong quá trình từ công tác quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy; thi hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn; cai nghiện ma túy; quản lý sau cai nghiện; điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.
.... (1) .... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| ....(3)...., ngày ....tháng....năm.... |
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Căn cứ đơn đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy của ông (bà): …………. (4) ……….., cơ sở y tế(2).................... trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà)(4) …………….……… Sinh ngày: ...... /....../........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định danh cá nhân: ……………………………………….…………; ngày cấp:...../......./......... Nơi cấp: …………………
Nơi thường trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
KẾT QUẢ(5)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ | Bác sỹ/Y sỹ |
___________________
1 Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
2 Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi họ tên của người tự nguyện xác định tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.
.... (1) .... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| ....(3)...., ngày ....tháng....năm.... |
PHIẾU KẾT QUẢ
Xác định tình trạng nghiện ma túy
Kính gửi: ......(4).....
Căn cứ giấy đề nghị số: ……../GĐN-(5) ……. ngày......tháng…...năm….... của (4)........... về việc đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà) (6)..................................................
Cơ sở y tế (2)...................................... trả kết quả xác định tình trạng nghiện ma túy đối với ông (bà)(6)……..................................................... Sinh ngày: …....../……../..........
Số CMND/CCCD/Hộ chiếu /Định danh cá nhân: .....................................................................; ngày cấp: ......../…….../…..... Nơi cấp: ………………………………………
Nơi thường trú:............................................................................................................
Nơi ở hiện tại:..............................................................................................................
KẾT QUẢ(7)
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ | Bác sỹ/Y sỹ |
___________________
1 Tên cơ quan cấp trên trực tiếp của cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
2 Tên cơ sở y tế xác định tình trạng nghiện ma túy.
3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
4 Ghi tên cơ quan Công an nơi gửi hồ sơ đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
5 Ghi chữ viết tắt đơn vị gửi văn bản đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo quy định của Bộ trưởng Bộ Công an. Trường hợp không có quy định thì ghi chữ viết tắt tên đơn vị theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
6 Ghi đầy đủ họ tên người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy.
7 Ghi rõ kết quả theo 1 trong 2 trường hợp sau: (1) Nghiện ma túy, tên chất ma túy (nếu xác định được); (2) Không nghiện ma túy.
- 1 Công văn 1266/LĐTBXH-PCTNXH năm 2021 tổng kết thi hành quy định về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành
- 2 Quyết định 627/QĐ-LĐTBXH năm 2021 về Kế hoạch xây dựng Nghị định quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành
- 3 Thông tư 18/2021/TT-BYT quy định về tiêu chuẩn chẩn đoán và quy trình chuyên môn để xác định tình trạng nghiện ma túy do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành