Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

ỦY BAN NHÂN DÂN
THÀNH PHỐ CẦN THƠ
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1003/QĐ-UBND

Cần Thơ, ngày 01 tháng 4 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ CẦN THƠ

Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07 tháng 02 năm 2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tài nguyên và Môi trường.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân thành phố, Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

CHỦ TỊCH




Lê Hùng Dũng

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1003/QĐ-UBND ngày 01 tháng 4 năm 2015 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân thành phố Cần Thơ)

PHẦN I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

2. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Tài nguyên và Môi trường

STT

Số hồ sơ TTHC

Tên thủ tục hành chính

Tên VBQPPL quy định nội dung sửa đổi, bổ sung, thay thế

II. LĨNH VỰC TÀI NGUYÊN NƯỚC

1

T-CTH-220701

Cấp Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ

Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất.

2

T-CTH-220704

Cấp lại Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ

Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất.

3

T-CTH-220705

Gia hạn, điều chỉnh nội dung Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ

Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất.

TỔNG SỐ: 03 THỦ TỤC

 

PHẦN II. NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG

II. LĨNH VỰC TÀI NGUYÊN NƯỚC

1. Cấp Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

- Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều) hoặc gửi qua đường bưu điện.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ.

- Bước 3: Kiểm tra thực tế.

+ Trường hợp kiểm tra “ĐẠT” thì trình ký.

+ Trường hợp kiểm tra “KHÔNG ĐẠT” thì yêu cầu tổ chức, cá nhân chỉnh sửa, bổ sung.

- Bước 4: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều).

+ Người nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy giới thiệu của tổ chức hoặc Giấy chứng minh nhân dân (nếu là cá nhân).

+ Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy giới thiệu hoặc Giấy chứng minh nhân dân, viết Phiếu thu phí thẩm định hồ sơ và lệ phí cấp giấy phép (nếu có); yêu cầu người đến nhận kết quả nộp tiền và ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ)

+ Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút,

Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc thông qua hệ thống bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị cấp phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);

+ Bản sao có chứng thực hoặc bản sao chụp có xác nhận của cơ quan cấp quyết định thành lập tổ chức hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép; trường hợp chỉ có bản sao chụp thì phải kèm bản chính để đối chiếu;

+ Bản sao có chứng thực hoặc bản sao chụp có xác nhận của cơ quan cấp văn bằng, chứng chỉ của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật theo quy định và hợp đồng lao động đối với trường hợp tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép hợp đồng lao động với người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật; trường hợp chỉ có bản sao chụp thì phải kèm bản chính để đối chiếu;

+ Bản khai kinh nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư 40/2014/TT-BTNMT).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d)Thời hạn giải quyết: 18 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trong đó Sở Tài nguyên và Môi trường 15 ngày, UBND thành phố 03 ngày)

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tài nguyên và Môi trường

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép

h) Phí thẩm định: 700.000 đồng/hồ sơ.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm):

- Đơn đề nghị cấp phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);

- Bản khai kinh nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư 40/2014/TT-BTNMT).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Có quyết định thành lập tổ chức của cấp có thẩm quyền hoặc một trong các loại giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế, giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với tổ chức, giấy chứng nhận đăng ký hộ kinh doanh đối với nhóm cá nhân, hộ gia đình do cơ quan có thẩm quyền cấp (sau đây gọi chung là giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh), trong đó có nội dung hoạt động liên quan đến ngành nghề khoan nước dưới đất.

- Người đứng đầu tổ chức hoặc người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật của tổ chức, cá nhân hành nghề (sau đây gọi chung là người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật) phải am hiểu các quy định của pháp luật về bảo vệ nước dưới đất và đáp ứng các điều kiện sau:

+ Đối với hành nghề khoan nước dưới đất quy mô nhỏ:

Có trình độ chuyên môn tốt nghiệp trung cấp trở lên thuộc các ngành địa chất (địa chất thăm dò, địa chất thủy văn, địa chất công trình, địa kỹ thuật), khoan và có ít nhất hai (02) năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề hoặc công nhân khoan có tay nghề bậc 3/7 hoặc tương đương trở lên và có ít nhất bốn (04) năm kinh nghiệm liên tục trong lĩnh vực hành nghề; đã trực tiếp tham gia thiết kế, lập báo cáo hoặc thi công khoan ít nhất năm (05) công trình khoan nước dưới đất.

Trường hợp không có một trong các văn bằng quy định nêu trên thì phải có ít nhất năm (05) năm kinh nghiệm liên tục trong lĩnh vực hành nghề, đã trực tiếp thi công ít nhất mười (10) công trình khoan nước dưới đất và phải có chứng nhận đã qua khóa đào tạo, tập huấn kỹ thuật về bảo vệ tài nguyên nước dưới đất trong hoạt động hành nghề khoan nước dưới đất do Cục Quản lý tài nguyên nước hoặc Sở Tài nguyên và Môi trường tổ chức.

+ Đối với hành nghề khoan nước dưới đất quy mô vừa:

Có trình độ chuyên môn tốt nghiệp đại học trở lên thuộc các ngành địa chất (địa chất thăm dò, địa chất thủy văn, địa chất công trình, địa kỹ thuật), khoan và có ít nhất ba (03) năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề hoặc tốt nghiệp trung cấp trở lên thuộc các ngành địa chất (địa chất thăm dò, địa chất thủy văn, địa chất công trình, địa kỹ thuật), khoan và có ít nhất năm (05) năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề; đã trực tiếp tham gia lập đề án, báo cáo thăm dò, thiết kế hệ thống giếng khai thác hoặc chỉ đạo thi công ít nhất năm (05) công trình khoan nước dưới đất có lưu lượng từ 200m3/ngày đêm trở lên.

+ Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật phải là người của tổ chức, cá nhân hành nghề hoặc có hợp đồng lao động với tổ chức, cá nhân hành nghề theo quy định của pháp luật về lao động. Trường hợp hợp đồng lao động là loại xác định thời hạn thì tại thời điểm nộp hồ sơ, thời hạn hiệu lực của hợp đồng lao động phải còn ít nhất là mười hai (12) tháng.

- Máy khoan và các thiết bị thi công khoan phải bảo đảm có tính năng kỹ thuật phù hợp, đáp ứng yêu cầu đối với quy mô hành nghề và an toàn lao động theo quy định hiện hành.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Tài nguyên nước số 17/2012/QH13;

- Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước;

- Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất;

- Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 15 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân dân thành phố Cần Thơ quy định mức thu phí, lệ phí và tỉ lệ phần trăm để lại cho đơn vị thu phí, lệ phí.

 

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung

 

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: ………...........................………………………..(1)

1. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức, cá nhân:....................................................................................

1.2. Địa chỉ:........................................................................................................(2)

1.3. Số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: ............. (đối với cá nhân đề nghị cấp phép) (3)

1.4. Điện thoại:………………. Fax:……………… E-mail:.................................

1.5. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày … tháng … năm … do (tên cơ quan) cấp.

1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

a) Nguồn nhân lực:

- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Tổng số người:……………………….. người, trong đó:

+ Số người có trình độ đại học trở lên: ……………….. người.

+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: ……………….. người.

b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:

- Máy khoan:

Tên máy, thiết bị khoan

Ký, mã hiệu

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Công suất

Đường kính khoan lớn nhất (mm)

Chiều sâu khoan lớn nhất (m)

Số lượng (bộ)

Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan

 

 

 

 

 

 

 

- Thiết bị khác:

Tên máy, thiết bị

Ký, mã hiệu

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Thông số kỹ thuật chủ yếu

Số lượng (bộ)

Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị đo địa vật lý, dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS…)

 

 

 

 

 

(Trường hợp máy khoan và các thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép thì phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ, tài liệu để chứng minh việc được sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời gian hành nghề)

2. Nội dung đề nghị cấp phép:

2.1. Quy mô hành nghề:...................................................................................... (4)

2.2. Thời gian hành nghề:.................................................................................... (5)

3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:

...................................................................................................................................

..............................................................................................................................(6)

4. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố………….. (7)

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy, thiết bị, năng lực chuyên môn để hành nghề khoan nước dưới đất theo quy mô đề nghị cấp phép nêu trên. (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết các nội dung, thông tin ghi trong Đơn, các tài liệu kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.

 

 

…, ngày … tháng … năm ……
Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND cấp tỉnh (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).

(2) Ghi rõ địa chỉ (số nhà, đường phố/thôn/ấp, phường/xã/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố) nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.

(3) Cá nhân đề nghị cấp phép hành nghề phải nộp kèm bản sao có chứng thực Chứng minh nhân dân hoặc bản sao chụp kèm bản chính để đối chiếu.

(4) Ghi rõ quy mô đề nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ, vừa, lớn.

(5) Ghi tối đa 5 năm.

(6) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo Đơn.

(7) Tên tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).

 

Mẫu số 02

BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN
TRONG HOẠT ĐỘNG KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT

1. Họ và tên:……………………………………………………………………..............

2. Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..............

3. Nơi sinh:………………………………………………………………………………

4. Số Chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp:……………………………………..…

5. Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………

6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:…………………………………….

7. Các văn bằng, chứng chỉ đã được cấp:………………………………………..............

8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan nước dưới đất:…………………………...

9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi công các công trình khoan nước dưới đất như sau:

- Công trình có lưu lượng dưới 200 m3/ngày:…………………... (số công trình);

- Công trình có lưu lượng từ 200 m3/ngày đến 3000 m3/ngày:………… (số công trình);

- Công trình có lưu lượng từ 3000 m3/ngày trở lên:……………. (số công trình);

10. Thống kê các công trình đã trực tiếp tham gia thực hiện:

STT

Thông tin về công trình đã thực hiện

Thời gian thực hiện (2)

Chủ công trình (3)

Tên công trình

Vị trí (xã, huyện, tỉnh)

Lưu lượng, m3/ngày đêm

Vai trò trong việc thực hiện (1)

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Kèm theo giấy tờ chứng minh đã tham gia thiết kế, lập đề án, báo cáo, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp thi công đối với các công trình khoan nước dưới đất kê khai trong bảng nêu trên).

Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai nêu trên là đúng sự thật./.

 

 

Xác nhận của tổ chức, cá nhân (đề nghị cấp phép)

...... ngày.... tháng..... năm.......

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Ghi rõ là chủ trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp thi công....

(2) Ghi rõ tháng, năm, thời gian tham gia thực hiện, thi công công trình.

(3) Ghi rõ tên của chủ công trình.

 

2. Cấp lại Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

- Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều) hoặc gửi qua đường bưu điện.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ.

- Bước 3: Kiểm tra thực tế.

+ Trường hợp kiểm tra “ĐẠT” thì trình ký.

+ Trường hợp kiểm tra “KHÔNG ĐẠT” thì yêu cầu tổ chức, cá nhân chỉnh sửa, bổ sung.

- Bước 4: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều).

+ Người nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy giới thiệu của tổ chức hoặc Giấy chứng minh nhân dân (nếu là cá nhân).

+ Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy giới thiệu hoặc Giấy chứng minh nhân dân, viết Phiếu thu phí thẩm định hồ sơ và lệ phí cấp giấy phép (nếu có); yêu cầu người đến nhận kết quả nộp tiền và ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ)

+ Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút,

Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc thông qua hệ thống bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị cấp lại giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);

+ Tài liệu chứng minh lý do đề nghị cấp lại giấy phép.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: 08 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trong đó Sở Tài nguyên và Môi trường 05 ngày, UBND thành phố 03 ngày)

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tài nguyên và Môi trường

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép.

h) Phí thẩm định hồ sơ: Không.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm):

Đơn đề nghị cấp lại giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

Giấy phép được cấp lại trong các trường hợp và điều kiện sau đây:

- Bị mất;

- Bị rách nát, hư hỏng không thể sử dụng được;

- Tại thời điểm nộp hồ sơ đề nghị cấp lại giấy phép, giấy phép đã được cấp còn hiệu lực ít nhất bốn mươi lăm (45) ngày.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Tài nguyên nước số 17/2012/QH13;

- Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước;

- Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất;

- Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 15 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân dân thành phố Cần Thơ quy định mức thu phí, lệ phí và tỉ lệ phần trăm để lại cho đơn vị thu phí, lệ phí.

 

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung

 

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP
HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: ............................................................................................(1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:…............................................................….....………….........

1.2. Địa chỉ:……….........………............................…....……........….........…….............

1.3. Điện thoại: ……………… Fax: ……………… E-mail: ….....................................

1.4. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày … tháng … năm … do (tên cơ quan) cấp.

1.5. Các thông tin về giấy phép đã được cấp: (Giấy phép số…., cấp ngày … tháng … năm …, cơ quan cấp…; quy mô hành nghề…, thời hạn của giấy phép…).

2. Lý do đề nghị cấp lại giấy phép:

.................................................................................................................................(2)

3. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.................................................................................................(3)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét cấp lại giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất cho (tên chủ giấy phép)./.

 

 

......, ngày....... tháng....... năm......

Chủ giấy phép

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan đã cấp giấy phép.

(2) Trình bày rõ lý do đề nghị cấp lại giấy phép (kèm theo tài liệu chứng minh lý do đề nghị cấp lại giấy phép).

(3) Tên tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp lại giấy phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).

 

3. Gia hạn, điều chỉnh nội dung Giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất qui mô vừa và nhỏ

a) Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật.

- Bước 2: Nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều) hoặc gửi qua đường bưu điện.

Công chức tiếp nhận hồ sơ kiểm tra tính pháp lý và nội dung hồ sơ:

+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì viết Phiếu nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả.

+ Trường hợp hồ sơ thiếu, hoặc không hợp lệ thì viết Phiếu hướng dẫn làm lại hồ sơ.

- Bước 3: Kiểm tra thực tế.

+ Trường hợp kiểm tra “ĐẠT” thì trình ký.

+ Trường hợp kiểm tra “KHÔNG ĐẠT” thì yêu cầu tổ chức, cá nhân chỉnh sửa, bổ sung.

- Bước 4: Nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Tài nguyên và Môi trường (số 09, đường Cách Mạng Tháng Tám, phường An Hòa, quận Ninh Kiều).

+ Người nhận kết quả phải mang theo Phiếu nhận hồ sơ; trường hợp mất Phiếu nhận hồ sơ thì phải xuất trình Giấy giới thiệu của tổ chức hoặc Giấy chứng minh nhân dân (nếu là cá nhân).

+ Công chức trả kết quả kiểm tra Phiếu nhận hồ sơ hoặc Giấy giới thiệu hoặc Giấy chứng minh nhân dân, viết Phiếu thu phí thẩm định hồ sơ và lệ phí cấp giấy phép (nếu có); yêu cầu người đến nhận kết quả nộp tiền và ký nhận vào Sổ theo dõi trả kết quả; trao kết quả cho người nhận.

Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả: (ngày lễ nghỉ)

+ Từ thứ Hai đến thứ Sáu: Sáng từ 7 giờ 00 phút đến 10 giờ 30 phút,

Chiều từ 13 giờ 00 phút đến 16 giờ 30 phút.

b) Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở cơ quan hành chính nhà nước hoặc thông qua hệ thống bưu điện.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

- Thành phần hồ sơ:

+ Đơn đề nghị gia hạn, điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);

+ Bản sao giấy phép đã được cấp;

+ Bảng tổng hợp các công trình khoan nước dưới đất do tổ chức, cá nhân thực hiện trong thời gian sử dụng giấy phép đã được cấp (theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);

+ Ngoài những tài liệu, hồ sơ quy định trên, đối với trường hợp:

(a) Đề nghị gia hạn giấy phép mà có sự thay đổi người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật thì hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép còn bao gồm:

. Bản sao có chứng thực hoặc bản sao chụp có xác nhận của cơ quan cấp văn bằng, chứng chỉ của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật theo quy định tại Khoản 2 Điều 6 của Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT và hợp đồng lao động đối với trường hợp tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép hợp đồng lao động với người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật; trường hợp chỉ có bản sao chụp thì phải kèm bản chính để đối chiếu;

. Bản khai kinh nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT).

(b) Đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép thì hồ sơ đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép còn bao gồm giấy tờ, tài liệu chứng minh việc thay đổi địa chỉ thường trú (đối với trường hợp thay đổi địa chỉ trụ sở chính của tổ chức hoặc địa chỉ thường trú của cá nhân hộ gia đình hành nghề) hoặc các tài liệu chứng minh điều kiện năng lực đáp ứng quy mô hành nghề theo quy định tại Khoản 2, Khoản 3 Điều 6 của Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT (đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh quy mô hành nghề).

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Thời hạn giải quyết: 13 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (trong đó Sở Tài nguyên và Môi trường 10 ngày, UBND thành phố 03 ngày)

đ) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức, cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Tài nguyên và Môi trường

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy phép.

h) phí thẩm định hồ sơ: 350.000 đồng /hồ sơ.

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai ( đính kèm):

- Đơn đề nghị gia hạn, điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất (theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);

- Bảng tổng hợp các công trình khoan nước dưới đất do tổ chức, cá nhân thực hiện trong thời gian sử dụng giấy phép đã được cấp (theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT);

- Bản khai kinh nghiệm chuyên môn trong hoạt động khoan nước dưới đất của người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật (theo Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):

- Việc gia hạn giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất căn cứ vào điều kiện quy định tại Điều 6 của Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT và các điều kiện cụ thể sau đây:

+ Trong quá trình hành nghề, tổ chức, cá nhân được cấp phép (sau đây gọi chung là chủ giấy phép) thực hiện đầy đủ nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 4 của Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ;

+ Tại thời điểm nộp hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép, giấy phép đã được cấp còn hiệu lực ít nhất ba mươi (30) ngày.

- Trong thời hạn quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 8 Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT , nếu chủ giấy phép đã nộp hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép thì chủ giấy phép được tiếp tục hành nghề trong khoảng thời gian kể từ khi giấy phép cũ hết hiệu lực cho đến khi nhận được giấy phép đã được gia hạn hoặc văn bản thông báo không gia hạn giấy phép của cơ quan thụ lý hồ sơ cấp phép.

- Hồ sơ đề nghị gia hạn giấy phép nộp sau thời điểm quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 8 Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT không được chấp nhận. Trong trường hợp này, chủ giấy phép phải nộp hồ sơ đề nghị cấp giấy phép mới và chỉ được xem xét cấp giấy phép sau ba (03) tháng kể từ ngày nộp hồ sơ nếu tại thời điểm nộp hồ sơ giấy phép cũ vẫn còn hiệu lực hoặc sau sáu (06) tháng kể từ ngày nộp hồ sơ nếu tại thời điểm nộp hồ sơ giấy phép cũ đã hết hiệu lực.

- Thời điểm nộp hồ sơ được tính theo ngày ghi trên dấu bưu điện nơi gửi hoặc ngày tiếp nhận hồ sơ nếu hồ sơ nộp trực tiếp tại cơ quan thụ lý hồ sơ cấp phép.

l) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Tài nguyên nước số 17/2012/QH13;

- Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Tài nguyên nước;

- Thông tư số 40/2014/TT-BTNMT ngày 11 tháng 7 năm 2014 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc hành nghề khoan nước dưới đất;

- Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 15 tháng 8 năm 2014 của Ủy ban nhân dân thành phố Cần Thơ quy định mức thu phí, lệ phí và tỉ lệ phần trăm để lại cho đơn vị thu phí, lệ phí.

 

Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung sửa đổi, bổ sung

 

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ CHỈNH NỘI DUNG
GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: ………….......................……………………..(1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:.....................................................................................................

1.2. Địa chỉ:.......................................................................................................................

1.3. Điện thoại:……………. Fax: ……………… E-mail:................................................

1.4. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày … tháng … năm … do (tên cơ quan) cấp.

1.5. Các thông tin về giấy phép đã được cấp: (Giấy phép số…., cấp ngày … tháng … năm …, cơ quan cấp…; quy mô hành nghề…, thời hạn của giấy phép…).

1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của chủ giấy phép (đối với trường hợp đề nghị chỉnh quy mô hành nghề):

a) Nguồn nhân lực:

- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Tổng số người: ……………………….. người, trong đó:

+ Số lượng có trình độ đại học trở lên: ….............…………….. người.

+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: ………………… người.

b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:

- Máy khoan:

Tên máy, thiết bị khoan

Ký, mã hiệu

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Công suất

Đường kính khoan lớn nhất (mm)

Chiều sâu khoan lớn nhất (m)

Số lượng (bộ)

Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan

 

 

 

 

 

 

 

- Thiết bị khác:

Tên máy, thiết bị

Ký, mã hiệu

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Thông số kỹ thuật chủ yếu

Số lượng (bộ)

Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị đo địa vật lý dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS…)

 

 

 

 

 

(Trường hợp máy khoan và các thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép thì phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ, tài liệu để chứng minh việc được sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời gian hành nghề)

2. Tình hình thực hiện các quy định của giấy phép:

................................................................................................................................. (2)

3. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép:

.....................................................................................................................................

4. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn: (ghi rõ số tháng/hoặc năm nhưng tối đa không quá 03 năm).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh: (ghi rõ nội dung đề nghị điều chỉnh).

5. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:

..................................................................................................................................... (3)

6. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố:...................... (4)

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

(Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) có đủ năng lực chuyên môn kỹ thuật để hành nghề khoan nước dưới đất quy mô………… Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất theo những nội dung nêu trên./.

 

 

…., ngày … tháng … năm ……
Tổ chức/cá nhân đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

 

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND cấp tỉnh (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).

(2) Chủ giấy phép tự đánh giá về tình hình thực hiện quy định của giấy phép trong quá trình hành nghề như: tuân thủ quy trình kỹ thuật khoan, bảo vệ nguồn nước dưới đất, về thực hiện chế độ báo cáo, các công trình khoan nước dưới đất đã thực hiện; về tình hình chấp hành các quy định của pháp luật về tài nguyên nước và các quy định của pháp luật có liên quan…

(3) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.

(4) Tên tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).

 

Mẫu số 05

TÊN CHỦ GIẤY PHÉP
Q

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

.........., ngày..... tháng..... năm........

 

BẢNG TỔNG HỢP CÁC CÔNG TRÌNH KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT ĐÃ THỰC HIỆN TRONG THỜI GIAN SỬ DỤNG GIẤY PHÉP

(từ tháng..../năm..... đến tháng...../năm....)

STT

Tên công trình

Tên chủ công trình

Lưu lượng công trình (m3/ngày đêm)

Số lượng giếng

Vị trí công trình

Xã/ phường, thị trấn

Quận/huyện, thị xã, thành phố

Tỉnh/ thành phố

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

.....

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

......, ngày....... tháng....... năm......

Chủ giấy phép

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

 

Mẫu số 02

BẢN KHAI KINH NGHIỆM CHUYÊN MÔN
TRONG HOẠT ĐỘNG KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
CỦA NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHÍNH VỀ KỸ THUẬT

1. Họ và tên:……………………………………………………………………..............

2. Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..............

3. Nơi sinh:………………………………………………………………………………

4. Số Chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp:……………………………………..…

5. Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………………

6. Trình độ chuyên môn, ngành nghề được đào tạo:…………………………………….

7. Các văn bằng, chứng chỉ đã được cấp:………………………………………..............

8. Số năm kinh nghiệm trong lĩnh vực khoan nước dưới đất:…………………………...

9. Đã trực tiếp tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng hoặc thi công, chỉ đạo thi công các công trình khoan nước dưới đất như sau:

- Công trình có lưu lượng dưới 200 m3/ngày:………………….... (số công trình);

- Công trình có lưu lượng từ 200 m3/ngày đến 3000 m3/ngày:………… (số công trình);

- Công trình có lưu lượng từ 3000 m3/ngày trở lên:…………….. (số công trình);

10. Thống kê các công trình đã trực tiếp tham gia thực hiện:

STT

Thông tin về công trình đã thực hiện

Thời gian thực hiện (2)

Chủ công trình (3)

Tên công trình

Vị trí (xã, huyện, tỉnh)

Lưu lượng, m3/ngày đêm

Vai trò trong việc thực hiện (1)

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Kèm theo giấy tờ chứng minh đã tham gia thiết kế, lập đề án, báo cáo, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp thi công đối với các công trình khoan nước dưới đất kê khai trong bảng nêu trên).

Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai nêu trên là đúng sự thật./.

 

 

Xác nhận của tổ chức, cá nhân (đề nghị cấp phép)

...... ngày.... tháng..... năm.......

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

(1) Ghi rõ là chủ trì hoặc tham gia lập đề án, lập báo cáo, thiết kế giếng, chỉ đạo thi công hoặc trực tiếp thi công....

(2) Ghi rõ tháng, năm, thời gian tham gia thực hiện, thi công công trình.