Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

Trang chủ Văn bản pháp luật Quyết định 1622/QĐ-UBND năm 2020 công bố Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành trong lĩnh vực Sức khỏe sinh sản thuộc phạm vi chức năng ...

Văn bản được hướng dẫn

Văn bản được hợp nhất

Văn bản bị sửa đổi bổ sung

Văn bản bị đính chính

Văn bản bị thay thế

Văn bản được dẫn chiếu

Văn bản được căn cứ

1 Quyết định 247/QĐ-UBND năm 2020 công bố danh mục thủ tục hành chính thay thế lĩnh vực Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em (Dân số - Kế hoạch hóa gia đình) thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế tỉnh Đắk Nông
2 Quyết định 1001/QĐ-UBND năm 2020 công bố Danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung; thay thế và bãi bỏ lĩnh vực Y tế dự phòng và Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em (Dân Số - Kế hoạch hóa gia đình) thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu
3 Quyết định 3065/QĐ-UBND năm 2020 công bố Danh mục thủ tục hành chính mới trong lĩnh vực sức khỏe sinh sản thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bà Rịa-Vũng Tàu

Văn bản hướng dẫn

Văn bản hợp nhất

Văn bản sửa đổi bổ sung

Văn bản đính chính

Văn bản thay thế

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1622/QĐ-UBND	Cà Mau, ngày 24 tháng 8 năm 2020

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC SỨC KHỎE SINH SẢN THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính và Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn thi hành một số quy định của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 3444/QĐ-BYT ngày 05/8/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính và bãi bỏ một số thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực sức khỏe sinh sản thuộc chức năng quản lý của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 179/TTr-SYT ngày 18/8/2020.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố, phê duyệt kèm theo Quyết định này:

1. Công bố Danh mục 02 thủ tục hành chính mới ban hành trong lĩnh vực Sức khỏe sinh sản thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau (kèm theo danh mục).

2. Phê duyệt Quy trình nội bộ, liên thông và điện tử giải quyết đối với 02 thủ tục hành chính trong lĩnh vực Sức khỏe sinh sản thuộc chức năng quản lý của Sở Y tế tỉnh Cà Mau (kèm theo quy trình).

3. Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp Sở Thông tin và Truyền thông, Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh (Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh) và các cơ quan, đơn vị liên quan tổ chức thực hiện công khai thủ tục hành chính và các quy trình đã được Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh công bố, phê duyệt tại khoản 1, khoản 2 Điều này theo đúng quy định. Hoàn thành xong trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Quyết định có hiệu lực thi hành.

Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Trung tâm Giải quyết thủ tục hành chính tỉnh và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH

Trần Hồng Quân

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH TRONG LĨNH VỰC SỨC KHỎE SINH SẢN THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU
(Kèm theo Quyết định số 1622/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

Số TT

Tên thủ tục hành chính

Thời hạn giải quyết

Cách thức thực hiện

Địa điểm thực hiện

Phí, lệ phí (nếu có)

Căn cứ pháp lý

Ghi chú

Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

24 ngày (cắt giảm 06/30 ngày, tỷ lệ cắt giảm 20%), kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.

Cá nhân nộp hồ sơ, thủ tục hành chính trực tiếp hoặc qua đường bưu điện hoặc trực tuyến (cung cấp theo lộ trình).

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận

Theo quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiện hành

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 của Quốc hội;

- Luật Hôn nhân và gia đình số 52/2014/QH13 ngày 19/6/2014 của Quốc hội;

- Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 của Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

Các bộ phận tạo thành cơ bản còn lại của thủ tục được kết nối, tích hợp theo mã hồ sơ “1.008681” trên Cổng Dịch vụ công quốc gia

Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

24 ngày (cắt giảm 06/30 ngày, tỷ lệ cắt giảm 20%), kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.

Cá nhân nộp hồ sơ, thủ tục hành chính trực tiếp hoặc qua đường bưu điện hoặc trực tuyến (cung cấp theo lộ trình).

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận

Theo quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hiện hành

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 của Quốc hội;

- Luật Hôn nhân và gia đình số 52/2014/QH13 ngày 19/6/2014 của Quốc hội;

Các bộ phận tạo thành cơ bản còn lại của thủ tục được kết nối, tích hợp theo mã hồ sơ “1.008685” trên Cổng Dịch vụ công quốc gia

Tổng số danh mục có 02 thủ tục hành chính./.

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ CÓ THỰC HIỆN VÀ KHÔNG THỰC HIỆN TIẾP NHẬN HỒ SƠ, TRẢ KẾT QUẢ QUA DỊCH VỤ BƯU CHÍNH CÔNG ÍCH VÀ TRUNG TÂM GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TỈNH
(Kèm theo Quyết định số 1622/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

Số TT	Tên thủ tục hành chính	Thủ tục hành chính
		Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích		Tiếp nhận, giải quyết và trả kết quả tại Trung tâm Giải quyết TTHC tỉnh
		Có	Không	Có	Không
I.	Lĩnh vực Sức khỏe sinh sản	02	0	0	02
1.	Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm	X			X
2.	Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo	X			X

Tổng số danh mục có 02 thủ tục hành chính./.

QUY TRÌNH NỘI BỘ, LIÊN THÔNG VÀ ĐIỆN TỬ GIẢI QUYẾT ĐỐI VỚI THỦ TỤC HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC SỨC KHỎE SINH SẢN THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU

(Kèm theo Quyết định số 1622/QĐ-UBND ngày 24 tháng 8 năm 2020 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

I. Lĩnh vực Sức khỏe sinh sản

1. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

2. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

a) Thời hạn giải quyết: 24 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ.

b) Quy trình giải quyết:

- Bước 1: Nhân viên tại Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận hồ sơ, tạo hồ sơ điện tử và xuất phiếu hẹn cho cá nhân (trường hợp nộp hồ sơ trực tiếp), ngay sau khi nhận hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: 0,5 ngày.

- Bước 2: Phòng chuyên khoa, Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét, xử lý hồ sơ (thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải có kế hoạch điều trị) và trình Lãnh đạo Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 20 ngày.

- Bước 3: Lãnh đạo Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt: 03 ngày.

- Bước 4: Văn thư ghi số, lưu hồ sơ, scan kết quả giải quyết đính kèm lên hệ thống và trả kết quả theo quy định: 0,5 ngày.

* Lưu ý: Để đảm bảo việc trả kết quả cho tổ chức, cá nhân theo phiếu hẹn, đơn vị có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính liên thông/không liên thông chủ động chuyển, trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính về Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả trước 01 buổi./.

TRÍCH NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 3444/QĐ-BYT ngày 05/8/2020 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

(Làm cơ sở để sao y, thực hiện công khai và hướng dẫn, tiếp nhận giải quyết thủ tục hành chính cho cá nhân, tổ chức tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

I. Lĩnh vực Sức khỏe sinh sản

1. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ nữ độc thân gửi hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện các kỹ thuật này.

Bước 2: Trong thời hạn 24 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải có kế hoạch điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ nữ độc thân.

Bước 3: Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và không thể có kế hoạch điều trị thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải trả lời bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do.

Thành phần hồ sơ:

1. Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;

2. Hồ sơ khám xác định vô sinh của phụ nữ độc thân hoặc cặp vợ chồng đứng tên trong đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân được thực hiện kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm thủ tục này): Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.

Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Thực hiện theo quy định tại khoản 1, Điều 3, Nghị định số 10/2015/NĐ-CP ngày 28/01/2015 của Chính phủ quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………, ngày ….. tháng ….. năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Kính gửi: .....................................................................................................................

1. Họ và tên:.................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................

3. Địa chỉ thường trú:.....................................................................................................

4. Số CMND/Hộ chiếu:.................................... Ngày cấp, nơi cấp: ................................

5. Tình trạng hôn nhân và gia đình .................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện./.

…….., ngày ….. tháng….. năm……..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

2. Thủ tục: Đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Cặp vợ chồng vô sinh gửi hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép thực hiện kỹ thuật này, gồm Bệnh viện Phụ sản Trung ương; Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế; Bệnh viện Từ Dũ và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

Bước 2: Trong thời hạn 24 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ sở được cho phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ phải có kế hoạch điều trị để thực hiện kỹ thuật mang thai hộ.

Bước 3: Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật này thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải trả lời bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do.

Thành phần hồ sơ:

1. Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo Mẫu số 04 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;

2. Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo Mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP;

3. Bản cam đoan của người đồng ý mang thai hộ là chưa mang thai hộ lần nào;

4. Bản xác nhận tình trạng chưa có con chung của vợ chồng do Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú của vợ chồng nhờ mang thai hộ xác nhận;

5. Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm về việc người vợ có bệnh lý, nếu mang thai sẽ có nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của người mẹ, thai nhi và người mẹ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản;

6. Bản xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đối với người mang thai hộ về khả năng mang thai, đáp ứng quy định đối với người nhận phôi theo quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định 10/2015/NĐ-CP và đã từng sinh con;

7. Bản xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc người mang thai hộ, người nhờ mang thai hộ tự mình chứng minh về mối quan hệ thân thích cùng hàng trên cơ sở các giấy tờ hộ tịch có liên quan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các giấy tờ này;

8. Bản xác nhận của chồng người mang thai hộ (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng) về việc đồng ý cho mang thai hộ;

9. Bản xác nhận nội dung tư vấn về y tế của bác sỹ sản khoa;

10. Bản xác nhận nội dung tư vấn về tâm lý của người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên;

11. Bản xác nhận nội dung tư vấn về pháp luật của luật sư hoặc luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý;

12. Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ theo quy định tại Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Bệnh viện Phụ sản Trung ương; Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế; Bệnh viện Từ Dũ và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế công nhận.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân được thực hiện kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (đính kèm thủ tục này): Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật mang thai hộ Mẫu số 04; Bản cam kết tự nguyện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo Mẫu số 05; Bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo giữa vợ chồng nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ theo quy định tại Mẫu số 06 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………, ngày ….. tháng ….. năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ

Kính gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ).

I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

- Tên vợ:

Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................

Địa chỉ: ........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ................................................................. Di động: ...............

Email: ..........................................................................................................................

Tên chồng: .....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...................................................................................................

Địa chỉ: ........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ................................................ Di động: ................................

Email: ..........................................................................................................................

2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

....................................................................................................................................

3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền?

Đã có □ Chưa có □

4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ

Đã có □ Chưa có □

5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản?

Đã có □ Chưa có □

6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ................................................................................................................

Tên bác sỹ: ..................................................................................................................

7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:.

Tên người tư vấn:.

8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:.................................................................................................................

Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý:...........................................................

II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ)

1. Phần thông tin của bên mang thai hộ

- Tên người mang thai hộ:..............................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .....................................................................................................

Địa chỉ: ........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: .......................................................... Di động: ......................

Email: ..........................................................................................................................

Tên chồng (nếu có): ......................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................... .

Địa chỉ: ........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: .................................................................................... Di động: ..............

Email: ..........................................................................................................................

Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần ghi rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?)

....................................................................................................................................

2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ

....................................................................................................................................

3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ lần nào?

Đã có □ Chưa có □

4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện)

Đã có □ Chưa có □

5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con

Đã có □ Chưa có □

6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ

Đã có □ Chưa có □

7. Đã có sự đồng ý bằng văn bản của người chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng)

Đã có □ Chưa có □

8. Bên mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:

Tên bác sỹ: ..................................................................................................................

9. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày kiểm tra: ..............................................................................................................

Tên người tư vấn: .........................................................................................................

10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □ Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:

Tên luật sư, luật gia, người trợ giúp pháp lý: .................................................................

NGƯỜI VỢ NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG NHỜ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI VỢ
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỒNG
MANG THAI HỘ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Lưu ý:

1. Việc mang thai hộ phải được sử dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác.

2. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ….. tháng….. năm 20....

BẢN CAM KẾT
TỰ NGUYỆN MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

I. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):

1. Tên vợ:.....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................

Hộ khẩu thường trú: ......................................................................................................

Nơi ở hiện nay: .............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: ....................................... Ngày cấp, nơi cấp: ...............................

Số điện thoại: Nhà riêng: ................................... Di động:............................... ..............

Email:...........................................................................................................................

2. Tên chồng: ....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................

Địa chỉ thường trú:.........................................................................................................

Nơi ở hiện nay: .............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:........................................ Ngày cấp, nơi cấp: ...............................

Số điện thoại: Nhà riêng: ................................................... ........................... Di động:. ..........

Email:...........................................................................................................................

II. PHẦN THÔNG TIN VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)

1. Tên vợ:.....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................

Địa chỉ thường trú:.........................................................................................................

Nơi ở hiện nay: .............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu:........................................ Ngày cấp, nơi cấp: ...............................

Số điện thoại: Nhà riêng: ............................... Di động:......................... ........................

Email:...........................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................

Địa chỉ thường trú:.........................................................................................................

Nơi ở hiện nay: .............................................................................................................

Số CMND/Hộ chiếu: ....................................... Ngày cấp, nơi cấp: ...............................

Số điện thoại: ............... Nhà riêng: ...................................................... Di động:...........

Email:...........................................................................................................................

Sau khi đã được tư vấn đầy đủ về y tế, pháp lý và tâm lý. Chúng tôi đã có hiểu biết về những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai hộ, nghĩa vụ trong việc chăm sóc, nuôi dưỡng phụ nữ mang thai và sinh con, nghĩa vụ đối với đứa trẻ được sinh ra. Chúng tôi viết Bản cam kết này để khẳng định đồng ý mang thai hộ, việc nhờ mang thai hộ và mang thai hộ là tự nguyện, không có ai bị đe dọa, ép buộc hoặc vì mục đích thương mại./.

		……., ngày …. tháng …. năm ….
NGƯỜI VỢ NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)	NGƯỜI CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)	NGƯỜI VỢ MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)	NGƯỜI CHỒNG MANG THAI HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

………., ngày ….. tháng….. năm 20....

THỎA THUẬN
MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO

I. THÔNG TIN CỦA VỢ, CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ):

- Tên vợ: ......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................

Hộ khẩu: ......................................................................................................................

Nơi ở hiện nay: . ..........................................................................................................

Số CMND: . .................................................................................................................

- Tên chồng: .................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .. ...............................................................................................

Hộ khẩu: ......................................................................................................................

Nơi ở hiện nay: . ..........................................................................................................

Số CMND: . .................................................................................................................

Vợ chồng tôi hiện nay chưa có con chung và đã được cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm ……….. xác nhận ………………. (tên người vợ) bị bệnh ………… không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Với nguyện vọng có một con chung của vợ chồng, chúng tôi đã nhờ chị …………….. (viết đầy đủ họ tên người mang thai hộ) mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. Chị ......... đã đồng ý mang thai giúp cho vợ chồng tôi (chúng tôi đã viết cam kết tự nguyện mang thai hộ).

Chúng tôi đã được tư vấn về y tế, pháp lý, tâm lý đầy đủ.

II. PHẦN THÔNG TIN CỦA VỢ CHỒNG MANG THAI HỘ (BÊN MANG THAI HỘ)