Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH AN GIANG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 2158/QĐ-UBND

An Giang, ngày 21 tháng 9 năm 2021

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG THIÊN TAI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH AN GIANG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về việc thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1883/QĐ-UBND ngày 13 tháng 8 năm 2021 của Chủ tịch UBND tỉnh An Giang về việc công bố danh mục thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực phòng, chống thiên tai thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh An Giang tại Tờ trình số 215/TTr-SNNPTNT ngày 20 tháng 9 năm 2021.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực phòng, chống thiên tai thuộc phạm vi chức năng quản lý của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Giao Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chủ trì, phối hợp với Sở Thông tin và Truyền thông và các đơn vị có liên quan trên cơ sở quy trình được ban hành kèm theo Quyết định này cập nhật quy trình điện tử giải quyết thủ tục hành chính vào hệ thống thông tin một cửa điện tử của tỉnh.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh An Giang, Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông, Thủ trưởng các Sở, Ban, Ngành; UBND các huyện, thị xã, thành phố; UBND xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 


Nơi nhận:
- Cục kiểm soát TTHC - VPCP;
- Bộ Nông nghiệp và PTNT;
- TT.Tỉnh ủy, HĐND tỉnh;
- UBMTTQ tỉnh;
- Đoàn Đại biểu Quốc hội tỉnh;
- Chủ tịch, các Phó Chủ tịch UBND tỉnh;
- Văn phòng UBND tỉnh;
- Các Sở, Ban, ngành tỉnh;
- UBND các huyện, thị xã, thành phố;
- Trung tâm Hành chính công;
- Website tỉnh;
- Lưu: VT, TH.

CHỦ TỊCH




Nguyễn Thanh Bình

 

QUY TRÌNH NỘI BỘ TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG THIÊN TAI THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ CỦA SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN

 (Ban hành kèm theo Quyết định số 2158/QĐ-UBND ngày 21/9/2021 của Chủ tịch UBND tỉnh An Giang)

1. Hỗ trợ khám chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã trong trường hợp chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội

UBND CẤP XÃ

QUY TRÌNH

Mã hiệu:

QT-….

Hỗ trợ khám chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã trong trường hợp chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội

Ngày BH

...../..../20..

MỤC LỤC

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

1. MỤC ĐÍCH

2. PHẠM VI

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

6. BIỂU MẪU

7. HỒ SƠ CẦN LƯU

Trách nhiệm

Soạn thảo

Xem xét

Phê duyệt

Họ tên

 

 

 

Chữ ký

 

 

 

 

 

 

Chức vụ

 

 

 

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang / Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành / Lần sửa đổi

Ngày ban hành

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. MỤC ĐÍCH

Quy định trình tự thủ tục hỗ trợ khám chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã trong trường hợp chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội thuộc thẩm quyền của UBND huyện, thị xã và thành phố

2. PHẠM VI

Áp dụng đối với: Cán bộ, công chức thuộc xã, huyện, thị xã và thành phố, cá nhân, tổ chức có hồ sơ thủ tục yêu cầu hỗ trợ khám chữa bệnh, trợ cấp tai nạn cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã trong trường hợp chưa tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội thuộc thẩm quyền của UBND huyện, thị xã và thành phố

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật đê điều.

4. ĐỊNH NGHĨA/ VIẾT TẮT

- Luật PCTT/ Luật Phòng, chống thiên tai.

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

5.1

Cơ sở pháp lý: Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật đê điều.

5.2

Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính: Không

5.3

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

5.3.1

Trường hợp hỗ trợ khám chữa bệnh

 

 

 

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

x

 

 

Phiếu xét nghiệm, đơn thuốc, hóa đơn thu tiền, giấy xuất viện.

x

 

5.3.2

Trường hợp trợ cấp tai nạn

 

 

 

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ;

x

 

 

Giấy ra viện;

x

 

 

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị;

 

x

 

Biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

x

 

5.4

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

5.5

Thời gian xử lý: 25 ngày (200 giờ) làm việc.

5.6

Nơi tiếp nhận và trả kết quả: Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã.

5.7

Lệ phí: không quy định

5.8

Quy trình xử lý công việc:

TT

Trình tự

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu/Kết quả

Bước 1

Người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp lập 01 bộ hồ sơ gửi Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã

08 giờ làm việc

Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ

Bước 2

Thẩm định hồ sơ

UBND cấp xã

48 giờ làm việc

Như thành phần hồ sơ 5.3

Bước 3

Ủy ban nhân dân cấp xã lập 01 bộ hồ sơ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện

UBND cấp xã

24 giờ làm việc

Dự thảo Quyết định kèm hồ sơ; Như thành phần hồ sơ 5.3

Bước 4

Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện quyết định hỗ trợ kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã

UBND cấp huyện

32 giờ làm việc

Quyết định phê duyệt; Như thành phần hồ sơ 5.3

Bước 6

Văn thư ký số

Văn thư UBND cấp huyện

08 giờ làm việc

Quyết định phê duyệt có ký số;

Bước 7

Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả kinh phí khám chữa bệnh cho đối tượng được hưởng

UBND cấp xã

80 giờ làm việc

Danh sách nhận kinh phí;

Bước 8

Lưu sổ theo dõi

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã

Không tính thời gian

Sổ theo dõi

6. BIỂU MẪU

TT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

Phụ lục VI, Phụ lục VII

Phụ lục VI, Phụ lục VII ( Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

7. HỒ SƠ LƯU

 Hồ sơ lưu bao gồm các tài liệu sau:

TT

Tài liệu trong hồ sơ trường hợp hỗ trợ khám chữa bệnh

1

Đơn đề nghị theo mẫu quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Nghị định này

2

Phiếu xét nghiệm

3

 Đơn thuốc

4

Hóa đơn thu tiền

5

Giấy xuất viện

6

Hồ sơ có liên quan

Hồ sơ được lưu tại UBND xã theo quy định hiện hành.

 

TT

Tài liệu trong hồ sơ trường hợp trợ cấp tai nạn

1

Đơn đề nghị theo mẫu quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định này

2

Giấy ra viện

3

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị;

4

Biên bản điều tra của cơ quan công an (trường hợp bị tai nạn giao thông).

5

Hồ sơ có liên quan

Hồ sơ được lưu tại UBND xã theo quy định hiện hành.

 

Phụ lục VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

____________

Kính gửi: .......................(1) ...........................

Họ và tên người đề nghị:.....................................................(2).............................................

Địa chỉ thường trú: ...................... Số điện thoại:..................................................................

Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân): ................................................................

Số tài khoản:.........................................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh...)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ...............(3)...............

Số tiền đề nghị thanh toán là:..................................................................................... đồng.

Bằng chữ ..............................................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Phiếu xét nghiệm; đơn thuốc; hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

 

 

.... (4) .... ngày.... tháng.... năm.....
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.

 

PHỤ LỤC VII

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TIỀN TUẤT
(Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: ..................(1) ......................

Họ và tên người đề nghị: ...............................................(2) ................................................

Địa chỉ thường trú: .................................... Số điện thoại: ...................................................

Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân): ...............................................................

Số tài khoản: ........................................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho ....................... (3) .........................................................

Số tiền đề nghị thanh toán là: ........................................................................ đồng.

Bằng chữ .............................................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết); Bản sao Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân).

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

 

 

.... (4) .... ngày.... tháng.... năm......
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

 (1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.

 

2. Trợ cấp tiền tuất, tai nạn (đối với trường hợp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên) cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã chưa tham gia bảo hiểm xã hội

UBND CẤP XÃ

QUY TRÌNH

Mã hiệu:

QT-….

Trợ cấp tiền tuất, tai nạn (đối với trường hợp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên) cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã chưa tham gia bảo hiểm xã hội

Ngày BH

...../..../20..

MỤC LỤC

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

1. MỤC ĐÍCH

2. PHẠM VI

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

4. ĐỊNH NGHĨA/VIẾT TẮT

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

6. BIỂU MẪU

7. HỒ SƠ CẦN LƯU

Trách nhiệm

Soạn thảo

Xem xét

Phê duyệt

Họ tên

 

 

 

Chữ ký

 

 

 

 

 

 

Chức vụ

 

 

 

SỬA ĐỔI TÀI LIỆU

Yêu cầu sửa đổi/ bổ sung

Trang / Phần liên quan việc sửa đổi

Mô tả nội dung sửa đổi

Lần ban hành / Lần sửa đổi

Ngày ban hành

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. MỤC ĐÍCH

Quy định trình tự thủ tục trợ cấp tiền tuất, tai nạn (đối với trường hợp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên) cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã chưa tham gia bảo hiểm xã hội thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh.

2. PHẠM VI

Áp dụng đối với: Cán bộ, công chức thuộc xã, huyện, thị xã và thành phố, cá nhân, tổ chức có hồ sơ thủ tục yêu cầu trợ cấp tiền tuất, tai nạn (đối với trường hợp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên) cho lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã chưa tham gia bảo hiểm xã hội thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh.

3. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật đê điều.

4. ĐỊNH NGHĨA/ VIẾT TẮT

- Luật PCTT/ Luật Phòng, chống thiên tai.

5. NỘI DUNG QUY TRÌNH

5.1

Cơ sở pháp lý: Điều 35, Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống thiên tai và Luật đê điều.

5.2

Điều kiện thực hiện Thủ tục hành chính: Không

5.3

Thành phần hồ sơ

Bản chính

Bản sao

5.3.1

Trợ cấp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên:

 

 

 

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ

x

 

 

Giấy ra viện

x

 

 

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị

 

x

 

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên trong trường hợp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên

x

 

 

Trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản điều tra của cơ quan công an

x

 

5.3.2

Trợ cấp tiền tuất:

 

 

 

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ

x

 

 

Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử

 

x

 

Trường hợp bị tai nạn giao thông dẫn đến chết thì có thêm biên bản điều tra của cơ quan công an

x

 

5.4

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

5.5

Thời gian xử lý: 30 ngày (240 giờ) làm việc

5.6

Nơi tiếp nhận và trả kết quả: Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã

5.7

Lệ phí: không quy định.

5.8

Quy trình xử lý công việc:

TT

Trình tự

Trách nhiệm

Thời gian

Biểu mẫu/Kết quả

Bước 1

Người tham gia lực lượng xung kích phòng chống thiên tai cấp xã hoặc người đại diện hợp pháp lập 01 bộ hồ sơ gửi Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã

08 giờ làm việc

Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết thủ tục hành chính

Bước 2

Thẩm định hồ sơ

UBND cấp xã

48 giờ làm việc

Như thành phần hồ sơ 5.3

Bước 3

Ủy ban nhân dân cấp xã lập 01 bộ hồ sơ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện

UBND cấp xã

24 giờ làm việc

Như thành phần hồ sơ 5.3

Bước 4

Ủy ban nhân dân cấp huyện lập 01 bộ hồ sơ trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh

UBND cấp huyện

40 giờ làm việc

Như thành phần hồ sơ 5.3

Bước 5

Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh quyết định trợ cấp tai nạn, bị chết cho người tham gia lực lượng xung kích

UBND tỉnh

32 giờ làm việc

Quyết định phê duyệt

Bước 6

Văn thư ký số

Văn thư UBND tỉnh

08 giờ làm việc

Quyết định phê duyệt có ký số

Bước 7

Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả trợ cấp cho đối tượng được hưởng

UBND cấp xã

80 giờ làm việc

Danh sách nhận kinh phí;

Bước 8

Lưu sổ theo dõi

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả UBND cấp xã

Không tính thời gian

Sổ theo dõi

6. BIỂU MẪU

TT

Mã hiệu

Tên biểu mẫu

1

Phụ lục VII

Phụ lục VII (Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

7. HỒ SƠ LƯU

Hồ sơ lưu bao gồm các tài liệu sau:

TT

Tài liệu trong hồ sơ trợ cấp tai nạn suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên

1

Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn theo mẫu quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06/7/2021 của Chính phủ

2

Giấy ra viện

3

Trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị

4

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên trong trường hợp tai nạn làm suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên.

5

Trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản điều tra của cơ quan công an.

6

Hồ sơ có liên quan gởi UBND huyện, UBND Tỉnh.

Hồ sơ được lưu tại UBND xã theo quy định hiện hành.

 

TT

Tài liệu trong hồ sơ Trợ cấp tiền tuất:

1

Đơn đề nghị theo mẫu quy định tại Phụ lục VII ban hành kèm theo Nghị định này

2

Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án hoặc bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử.

3

Trường hợp bị tai nạn giao thông dẫn đến chết thì có thêm biên bản điều tra của cơ quan công an.

4

Hồ sơ có liên quan gởi UBND huyện, UBND Tỉnh.

Hồ sơ được lưu tại UBND xã theo quy định hiện hành.

 

Phụ lục VII

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TIỀN TUẤT
(Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Trợ cấp tai nạn, tiền tuất

Kính gửi: ..................(1) ......................

Họ và tên người đề nghị:....................................................(2).............................................

Địa chỉ thường trú:....................................... Số điện thoại:.................................................

Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân): ...............................................................

Số tài khoản:........................................................................................................................

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết)

Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (tiền tuất) cho .............(3).............

Số tiền đề nghị thanh toán là:................................................................................... đồng.

Bằng chữ.............................................................................................................................

Xin gửi kèm theo Đơn này: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết); Bản sao Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân).

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

 

 

.... (4) .... ngày.... tháng.... năm......
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách.

(3) Đối tượng thụ hưởng chính sách.

(4) Địa danh.