ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ GIANG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 22/2015/QĐ-UBND	Hà Giang, ngày 11 tháng 11 năm 2015

 

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH CHI TIẾT THỰC HIỆN QUYẾT ĐỊNH SỐ 50/2014/QĐ-TTG NGÀY 04/9/2014 CỦA THỦ TƯỚNG CHÍNH PHỦ

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH HÀ GIANG

Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ giai đoạn 2015-2020;

Căn cứ Thông tư số 09/2015/TT-BNNPTNT ngày 03 tháng 3 năm 2015 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn v/v hướng dẫn thực hiện điểm a khoản 1 Điều 6 Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ giai đoạn 2015-2020;

Theo đề nghị của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tại tờ trình số 361/TTr-SNN-CNTS ngày 06 tháng 11 năm 2015,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này quy định chi tiết thực hiện Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ giai đoạn 2015 - 2020 trên địa bàn tỉnh Hà Giang.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 10 ngày, kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở: Nông nghiệp và PTNT, Tài chính, Kế hoạch và Đầu tư, Tài nguyên và Môi trường, Khoa học và Công nghệ, Lao động - TBXH; Chi nhánh Ngân hàng Nhà nước tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố; Thủ trưởng các ngành và các tổ chức, hộ gia đình, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./. 

Nơi nhận: - Như điều 3; - Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn; - Cục kiểm tra văn bản QPPL- Bộ Tư pháp; - T.Tr Tỉnh ủy; - T.Tr HĐND tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Sở Tư pháp, Báo Hà Giang, Đài PTTH tỉnh; - Trung tâm Công báo - tin học tỉnh; - Cổng thông tin điện tử tỉnh; - Lưu: VT, NNTNMT, KT.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH Đàm Văn Bông

 

QUY ĐỊNH

CHI TIẾT THỰC HIỆN QUYẾT ĐỊNH SỐ 50/2014/QĐ-TTG NGÀY 04 THÁNG 9 NĂM 2014 CỦA THỦ TƯỚNG CHÍNH PHỦ VỀ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ NÂNG CAO HIỆU QUẢ CHĂN NUÔI NÔNG HỘ GIAI ĐOẠN 2015-2020 TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ GIANG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 22/2015/QĐ-UBND ngày 11 tháng 11 năm 2015 của UBND tỉnh Hà Giang)

Chương I

QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

1. Quy định chi tiết nội dung hỗ trợ phát triển chăn nuôi nông hộ về phối giống nhân tạo gia súc (trâu, bò, lợn); con giống (trâu, bò, lợn đực giống và gà, vịt giống bố mẹ hậu bị); xử lý chất thải trong chăn nuôi; đào tạo và hỗ trợ dẫn tinh viên phối giống nhân tạo gia súc.

2. Những nội dung không có trong quy định này thì thực hiện theo Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ giai đoạn 2015-2020 và Thông tư số 09/2015/TT-BNNPTNT ngày 03 tháng 3 năm 2015 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

1. Các hộ gia đình trực tiếp chăn nuôi trâu, bò, lợn; gia cầm giống và nằm trong vùng quy hoạch phát triển chăn nuôi của tỉnh. Trừ các hộ chăn nuôi gia công cho các doanh nghiệp (sau đây gọi là hộ chăn nuôi). Riêng việc hỗ trợ mua con giống chỉ áp dụng cho các hộ chăn nuôi ở địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn do Trung ương quy định.

2. Người làm dịch vụ phối giống nhân tạo gia súc.

Chương II

QUY ĐỊNH CỤ THỂ

Điều 3. Hỗ trợ cho hộ chăn nuôi

1. Hỗ trợ cho phối giống nhân tạo trâu, bò, lợn

a) Loại tinh được hỗ trợ

- Đối với lợn: Tinh các giống lợn nằm trong danh mục giống được phép sản xuất, kinh doanh do Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định.

- Đối với trâu, bò: Tinh của bò vàng vùng cao Hà Giang, trâu nội, trâu lai Mura đã được tuyển chọn.

b) Mức hỗ trợ

- Đối với hộ chăn nuôi lợn hỗ trợ không quá 05 liều tinh cho một lợn nái/năm.

- Đối với hộ chăn nuôi bò hỗ trợ không quá 02 liều tinh/năm.

- Đối với hộ chăn nuôi trâu hỗ trợ không quá 04 liều tinh/năm.

c) Đơn giá hỗ trợ

- Hỗ trợ 50.000 đồng/01 liều tinh trâu hoặc bò và 40.000 đồng/1 liều tinh lợn.

2. Hỗ trợ mua con giống

a) Loại giống được hỗ trợ

- Đối với trâu đực giống: là giống trâu Hà Giang, trâu lai F1 Mura.

- Đối với bò đực giống: là giống Bò vàng vùng cao Hà Giang (giống bò Mông).

- Đối với lợn đực giống: là giống lợn nằm trong danh mục giống được phép sản xuất, kinh doanh do Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định.

- Đối với gà giống bố mẹ hậu bị: là giống gà siêu trứng, gà thịt, gà lai, gà thả vườn nằm trong danh mục giống được phép sản xuất, kinh doanh do Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định.

- Đối với vịt giống bố mẹ hậu bị: là giống vịt thịt, siêu trứng nằm trong danh mục giống được phép sản xuất, kinh doanh do Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn quy định.

b) Số lượng con giống được hỗ trợ

Mỗi hộ chăn nuôi chỉ được hỗ trợ không quá 03 con lợn đực giống hoặc 01 con trâu hoặc 01 con bò đực giống hoặc 200 con gà (số lượng gà trống không được phép vượt quá 50 con), hoặc 200 con vịt giống bố mẹ hậu bị (số lượng vịt đực không được phép vượt quá 50 con).

c) Mức hỗ trợ

- Đối với lợn đực giống: Được hỗ trợ một lần số tiền là 5.000.000 đồng/01 con lợn đực giống từ 06 tháng tuổi trở lên.

- Đối với bò đực giống: Được hỗ trợ một lần số tiền là 20.000.000 đồng/01 con bò đực giống từ 12 tháng tuổi trở lên.

- Đối với trâu đực giống: Được hỗ trợ một lần số tiền là 25.000.000 đồng/01 con trâu đực giống từ 24 tháng tuổi trở lên.

- Đối với gà, vịt giống: Được hỗ trợ một lần số tiền là 50.000 đồng/01 con gà, vịt giống.

3. Hỗ trợ về xử lý chất thải chăn nuôi

a) Mức hỗ trợ: Hỗ trợ một lần 50% giá trị xây dựng công trình khí sinh học (hầm biogass) hoặc sử dụng đệm lót sinh học (sử dụng men vi sinh trộn với chất đọn chuồng) để xử lý chất thải chăn nuôi. Mức hỗ trợ tối đa là 5.000.000 đồng/hộ.

b) Đơn giá hỗ trợ

- Hộ chăn nuôi xây dựng công trình khí sinh học từ 6m³ đến dưới 8m³ được hỗ trợ 3.000.000 đồng/hộ.

- Hộ chăn nuôi xây dựng công trình khí sinh học từ 8m³ đến dưới 10m³ được hỗ trợ 4.000.000 đồng/hộ.

- Hộ chăn nuôi xây dựng công trình khí sinh học trên 10m³ được hỗ trợ 5.000.000 đồng/hộ.

- Hộ chăn nuôi sử dụng đệm lót sinh học từ 10m² đến dưới 20m² được hỗ trợ 1.000.000 đồng/hộ.

- Hộ chăn nuôi sử dụng đệm lót sinh học từ 20m² đến dưới 30m² được hỗ trợ 2.000.000 đồng/hộ.

- Hộ chăn nuôi sử dụng đệm lót sinh học từ 30m² đến dưới 40m² được hỗ trợ 3.000.000 đồng/hộ.

- Hộ chăn nuôi sử dụng đệm lót sinh học từ 40m² đến dưới 50m² được hỗ trợ 4.000.000 đồng/hộ.

- Hộ chăn nuôi sử dụng đệm lót sinh học trên 50m² được hỗ trợ 5.000.000 đồng/hộ.

Điều 4. Hỗ trợ cho kỹ thuật viên thực hiện việc phối giống nhân tạo cho gia súc

1. Số lượng người: Mỗi một xã, phường, thị trấn được hỗ trợ đào tạo tối đa không quá 05 kỹ thuật viên thụ tinh nhân tạo cho trâu, bò, ngựa, dê, lợn.

2. Mức hỗ trợ

a) Hỗ trợ 100% kinh phí đào tạo, tập huấn cho các dẫn tinh viên về kỹ thuật phối giống nhân tạo gia súc.

b) Hỗ trợ một lần bằng 100% giá trị bình chứa Nitơ lỏng phục vụ phối giống nhân tạo gia súc. Mỗi một kỹ thuật viên chỉ được hỗ trợ một bình chứa Nitơ lỏng.

c) Hỗ trợ Nitơ lỏng dùng để bảo quản tinh ở các điểm trung chuyển, định mức 60 lít/tháng; dùng để vận chuyển tinh đi phối giống mức tối đa không quá 3,5 lít/01 trâu, bò cái có chửa.

d) Hỗ trợ 100% chi phí vật tư và tinh phục vụ phối giống nhân tạo cho trâu, bò cái.

đ) Riêng đối với công phối giống cho dẫn tinh viên phối giống nhân tạo cho gia súc được hưởng hỗ trợ theo chính sách quy định hiện hành của tỉnh.

3. Đơn giá hỗ trợ

a) Hỗ trợ đào tạo tập huấn về kỹ thuật phối giống nhân tạo gia súc 6.000.000 đồng/người.

b) Hỗ trợ mua bình chứa Nitơ lỏng để vận chuyển, bảo quản tinh đi phối giống nhân tạo gia súc là 5.000.000 đồng/01 bình 3,5 lít/ người.

c) Giá Nitơ lỏng hỗ trợ theo giá thực tế tại thời điểm mua.

d) Hỗ trợ để mua những dụng cụ, vật tư sử dụng một lần như găng tay, dẫn tinh quản, nước sinh lý, môi trường pha tinh phục vụ cho công tác thụ tinh nhân tạo là 100.000 đồng/01 con trâu hoặc bò cái có chửa.

Điều 5. Phương thức hỗ trợ

1. Thời gian hỗ trợ: Hộ chăn nuôi và các dẫn tinh viên gia súc có nhu cầu được nhận hỗ trợ theo Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ giai đoạn 2015-2020. Phải có đơn gửi UBND các xã, phường, thị trấn (có mẫu kèm theo). Sau khi tiếp nhận đơn đề nghị được hỗ trợ của hộ chăn nuôi, các dẫn tinh viên gia súc, UBND các xã, phường, thị trấn có trách nhiệm kiểm tra thực tế xem các hộ chăn nuôi đó có đủ điều kiện chăn nuôi con giống không và có phù hợp với quy hoạch chăn nuôi không. Trên cơ sở kết quả kiểm tra UBND các xã, phường, thị trấn tổng hợp báo cáo UBND huyện, thành phố vào ngày 20 hàng tháng. Trên cơ sở báo cáo của UBND xã phường thị trấn, UBND huyện, thành phố ra quyết định phê duyệt danh sách các hộ chăn nuôi, các dẫn tinh viên được hưởng hỗ trợ.

2. Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế) các huyện, thành phố có trách nhiệm phối hợp với UBND xã, phường, thị trấn kiểm tra, thẩm định, nghiệm thu và chuyển kinh phí chi trả cho các hộ chăn nuôi, các dẫn tinh viên gia súc cho UBND xã, phường, thị trấn từ ngày 05 đến ngày 10 tháng đầu tiên của quý. UBND xã, phường, thị trấn có trách nhiệm chi trả kinh phí hỗ trợ trực tiếp cho các hộ chăn nuôi, dẫn tinh viên gia súc và tổng hợp chứng từ thanh quyết toán với phòng Nông nghiệp và PTNT (Phòng Kinh tế) các huyện, thành phố.

Điều 6. Quản lý và thanh quyết toán kinh phí

1. Lập dự toán

a) Dự toán kinh phí thực hiện hỗ trợ phát triển chăn nuôi nông hộ được lập cùng thời điểm lập dự toán ngân sách nhà nước hàng năm theo quy định hiện hành của Luật ngân sách nhà nước và các văn bản hướng dẫn thi hành.

b) Riêng dự toán kinh phí thực hiện chính sách năm 2015 được lập đồng thời cùng dự toán năm 2016 gửi cơ quan tài chính cùng với thời điểm lập dự toán thu chi ngân sách năm 2016.

2. Quản lý kinh phí

a) Kinh phí thực hiện chính sách hỗ trợ phát triển chăn nuôi nông hộ được giao cho Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế) quản lý, do UBND cấp huyện, thành phố quyết định.

b) Căn cứ dự toán kinh phí được Ủy ban nhân dân huyện, thành phố giao Phòng Tài chính - Kế hoạch cấp kinh phí về phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế) theo hình thức thông báo dự toán (nguồn kinh phí không thực hiện chế độ tự chủ).

c) Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế) có trách nhiệm chi trả hỗ trợ cho đối tượng đủ điều kiện hưởng (theo quyết định phê duyệt của Ủy ban nhân dân huyện, thành phố).

3. Quyết toán kinh phí

Kinh phí thực hiện hỗ trợ phát triển chăn nuôi nông hộ được quyết toán cùng với kinh phí chi thường xuyên được giao cho Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (phòng Kinh tế) theo quy định của Luật ngân sách và chế độ kế toán hành chính sự nghiệp, trong đó tách các biểu chi tiết tình hình thực hiện kinh phí chính sách hỗ trợ phát triển chăn nuôi nông hộ (có thuyết minh cụ thể về số lượng và giá trị theo từng nội dung hỗ trợ).

Chương III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 7. Kinh phí thực hiện

Từ nguồn ngân sách Trung ương, Ngân sách địa phương, các nguồn tài trợ của các tổ chức, cá nhân và các nguồn kinh phí hợp pháp khác.

Điều 8. Trách nhiệm thực hiện

1. Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn

a) Chỉ đạo các tổ chức đoàn thể tuyên truyền, phổ biến đến các hội viên về định mức hỗ trợ và quy định thực hiện định mức hỗ trợ tại địa phương.

b) Tiếp nhận và xét duyệt đơn đăng ký của các hộ chăn nuôi.

c) Tổng hợp danh sách các hộ chăn nuôi đủ điều kiện được hưởng hỗ trợ gửi Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế) huyện, thành phố (có biểu đính kèm chi tiết về tên hộ, địa chỉ, nội dung đề nghị hỗ trợ).

d) Phối hợp với Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế) huyện, thành phố nghiệm thu các nội dung hỗ trợ.

đ) Kiểm tra, giám sát quá trình triển khai hỗ trợ trực tiếp tại xã, phường, thị trấn; Niêm yết công khai danh sách các hộ được hỗ trợ tại trụ sở Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn.

e) Hướng dẫn và giám sát các hộ chăn nuôi được hưởng hỗ trợ, thực hiện nghiêm các nội dung như: Chăn nuôi bảo đảm vệ sinh phòng dịch, bảo vệ môi trường gắn với mục tiêu xây dựng nông thôn mới. Cam kết chăm sóc nuôi dưỡng và khai thác con đực giống ít nhất 24 tháng đối với lợn và 48 tháng đối với trâu, bò; trừ trường hợp chết, loại thải hoặc thiên tai, dịch bệnh; Không sử dụng lợn, trâu, bò đực giống không đạt tiêu chuẩn để phối giống dịch vụ.

2. Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố

a) Chỉ đạo cơ quan chuyên môn, Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn, cơ quan truyền thông, tuyên truyền, phổ biến cho hộ chăn nuôi nắm rõ nội dung định mức hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ theo Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04/9/2014 của Thủ tướng Chính phủ, Thông tư 09/2015/TT-BNNPTNT ngày 03/3/2015 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn và quy định chi tiết của tỉnh.

b) Hàng năm tổ chức rà soát, thống kê hộ chăn nuôi thuộc đối tượng được hưởng định mức hỗ trợ theo quy định này và tổng hợp, xây dựng kế hoạch nhu cầu kinh phí hỗ trợ báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh.

c) Giao trách nhiệm cho Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế) lập dự toán kinh phí, quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí thực hiện hỗ trợ phát triển chăn nuôi nông hộ theo quy định hiện hành.

d) Ban hành quyết định phê duyệt danh sách các hộ được hưởng chính sách hỗ trợ “Căn cứ đề nghị của của Phòng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Phòng Kinh tế)”.

đ) Thành lập hội đồng bình tuyển và tổ chức bình tuyển gia súc đực giống đảm bảo chất lượng.

e) Quản lý, giám sát hoạt động của đội ngũ dẫn tinh viên, hộ gia đình chăn nuôi đực giống và các hộ chăn nuôi được hưởng hỗ trợ.

f) Thực hiện hỗ trợ, thanh quyết toán kinh phí theo đúng quy định.

g) Báo cáo kết quả triển khai hàng tháng, quý, năm và đột xuất theo yêu cầu.

3. Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn

a) Tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh các văn bản chỉ đạo và hướng dẫn các huyện, thành phố triển khai các nội dung tại quy định này.

b) Kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy định này tại các huyện, thành phố; tổng hợp, báo cáo kết quả triển khai và đề xuất những khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện về Ủy ban nhân dân tỉnh để giải quyết kịp thời.

4. Sở Tài chính

a) Trên cơ sở nhu cầu đăng ký của các huyện, thành phố; chủ trì, phối hợp với Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh trong việc bố trí, phân bổ nguồn ngân sách để thực hiện.

b) Tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh báo cáo Bộ Tài chính cấp bù kinh phí theo quy định tại điều 5, khoản 1, điểm a, mục 2 của Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04/9/2014 của Thủ tướng Chính phủ.

c) Hướng dẫn các huyện, thành phố thanh quyết toán kinh phí hỗ trợ theo quy định của pháp luật

d) Phối hợp Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn kiểm tra việc triển khai thực hiện quy định này.

5. Báo Hà Giang, Đài Phát thanh - Truyền hình tỉnh

Tuyên truyền, phổ biến Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ giai đoạn 2015-2020, Thông tư 09/2015/TT-BNNPTNT ngày 03 tháng 3 năm 2015 của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn hướng dẫn thực hiện điểm a khoản 1 Điều 6 Quyết định số 50/2014/QĐ-TTg ngày 04 tháng 9 năm 2014 của Thủ tướng Chính phủ về chính sách hỗ trợ nâng cao hiệu quả chăn nuôi nông hộ giai đoạn 2015 - 2020 và Quy định chi tiết này đến các tổ chức, cá nhân có liên quan tại địa phương.

Trong quá trình triển khai thực hiện có khó khăn, vướng mắc, đề nghị các ngành, các cấp phản ánh về Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn tỉnh để tổng hợp báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh xem xét, sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.

 

Phụ lục 01: Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ

Kính gửi: UBND xã (phường/thị trấn)...................................

Tôi là:....................................................................... Nam/Nữ:........................................

Sinh ngày:........./............./................. Dân tộc.................................................................

Chứng minh nhân dân số:................................. Cấp ngày:....../....../........ Nơi cấp:.......

Chỗ ở hiện tại:.................................................................................................................

........................................................................................................................................

Điện thoại (nếu có):........................................................ Di động (nếu có):....................

Căn cứ quyết định số:       /2015/QĐ-UBND ngày      tháng     năm 2015 của UBND tỉnh Hà Giang về việc ban hành quy định chi tiết một số nội dung hỗ trợ phát triển chăn nuôi nông hộ trên địa bàn tỉnh giai đoạn 2015-2020.

Nay tôi làm đơn đề nghị được hỗ trợ nội dung sau: (Ghi nội dung đề nghị hỗ trợ)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Tôi xin cam kết nếu được hỗ trợ, tôi sẽ thực hiện đúng các quy định đối với người được hưởng hỗ trợ. Nếu làm sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

 

Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn (Ký tên, đóng dấu)	................., ngày.......tháng.......năm....... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: UBND xã (phường, thị trấn) xác nhận hộ, cá nhân có hoạt động nội dung đề nghị và đủ điều kiện được hỗ trợ.