| BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: 43/QĐ-BYT | Hà Nội, ngày 07 tháng 01 năm 2022 |
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 104/2016/NĐ-CP ngày 1/7/2016 của Chính phủ quy định về hoạt động tiêm chủng;
Căn cứ Thông tư số 34/2018/TT-BYT ngày 12/11/2018 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Nghị định 104/2016/NĐ-CP ngày 1/7/2016 của Chính phủ quy định về hoạt động tiêm chủng;
Căn cứ Quyết định số 3355/QĐ-BYT ngày 8/7/2021 của Bộ Y tế về việc ban hành Kế hoạch triển khai chiến dịch tiêm vắc xin phòng COVID-19 năm 2021-2022; Căn cứ Quyết định số 3588/QĐ-BYT ngày 26/7/2021 của Bộ Y tế về hướng dẫn tổ chức buổi tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Sửa đổi, bổ sung Quyết định số 3588/QĐ-BYT ngày 26/7/2021 của Bộ Y tế về hướng dẫn tổ chức buổi tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19, cụ thể:
- Thay thế Phụ lục 4. Giấy xác nhận đã tiêm vắc xin COVID-19.
- Thay thế Phụ lục 5. Mẫu báo cáo kết quả tiêm hàng ngày.
- Thay thế Phụ lục 6. Mẫu báo cáo kết thúc đợt triển khai chiến dịch tiêm vắc xin phòng COVID-19.
(Các Phụ lục 4, Phụ lục 5 và Phụ lục 6 thay thế ban hành kèm theo Quyết định này)
Các nội dung khác thực hiện theo Quyết định số 3588/QĐ-BYT ngày 26/7/2021 của Bộ Y tế.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.
Điều 3. Các Ông (Bà): Chánh Văn phòng Bộ; Cục trưởng các Cục: Y tế dự phòng, Quản lý Dược, Khoa học và Đào tạo, Quản lý Khám, chữa bệnh; Vụ trưởng các Vụ: Kế hoạch - Tài chính, Truyền thông và Thi đua, khen thưởng; Viện trưởng các Viện: Kiểm định Quốc gia vắc xin và Sinh phẩm Y tế, Vệ sinh dịch tễ, Pasteur; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
| KT. BỘ TRƯỞNG |
MẪU GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ TIÊM VẮC XIN COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 43/QĐ-BYT ngày 07 tháng 01 năm 2022 của Bộ Y tế)
GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ TIÊM VẮC XIN COVID-19 Họ và tên/Name: ....................................................................................................... Giới tính/Sex: Nam □ Nữ □ Ngày sinh/Date of birth (day/month/year): .............................................................. Số CCCD/CMT/hộ chiếu/định danh cá nhân (ID): ................................................. Số điện thoại/Tel: ..................................................................................................... Địa chỉ (Address): .................................................................................................... Đã được tiêm vắc xin phòng bệnh COVID-19/Has been vaccinated with COVID-19: | |||
| Liều cơ bản/primary dose | |||
| Mũi 1/First dose Ngày/date .............................. Loại vắc xin/Vaccine:................ | Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit Ký tên, đóng dấu (Sign and Stamp) | ||
| Mũi 2/Second dose Ngày/date .................................... Loại vắc xin/Vaccine:................... | Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit Ký tên, đóng dấu (Sign and Stamp) | ||
| Mũi 3/Third dose Ngày/date .................................... Loại vắc xin/Vaccine:................... | Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit Ký tên, đóng dấu (Sign and Stamp) | ||
| Liều bổ sung/additional dose | |||
| Ngày/date .................................... Loại vắc xin/Vaccine:.................. | Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit Ký tên, đóng dấu (Sign and Stamp) | ||
| Liều nhắc lại/booster dose* | |||
| Mũi 1/First dose Ngày/date ................................. Loại vắc xin/Vaccine:................ | Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit Ký tên, đóng dấu (Sign and Stamp) | ||
| Mũi 2/Second dose Ngày/date ................................. Loại vắc xin/Vaccine:................ | Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit Ký tên, đóng dấu (Sign and Stamp) | ||
| Mũi 3/Third dose Ngày/date ................................. Loại vắc xin/Vaccine:................ | Cơ sở tiêm chủng/Immunization unit Ký tên, đóng dấu (Sign and Stamp) | ||
| *Theo hướng dẫn hiện nay đã có tiêm 01 liều nhắc lại. Nếu tiêm nhắc lại các mũi tiếp theo (mũi 2, mũi 3...) Bộ Y tế sẽ có hướng dẫn sau. | |||
MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ TIÊM HÀNG NGÀY
(Ban hành kèm theo Quyết định số 43/QĐ-BYT ngày 07 tháng 01 năm 2022 của Bộ Y tế)
| A. Mẫu Báo cáo kết quả triển khai vắc xin phòng COVID-19 hàng ngày Đơn vị ..................................... | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
TỔNG HỢP BÁO CÁO HÀNG NGÀY KẾT QUẢ TRIỂN KHAI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Thời gian bắt đầu triển khai: Ngày ...../...../…...
| TT | Địa phương/ Cơ sở y tế / Ngày triển khai C | Đợt tiêm * | Loại vắc xin | Số đối tượng trong ngày | Số, chuyển bệnh viện tiêm | Số không đông ý tiêm chủng | Số hoãn tiêm | Số chống chỉ định | Số tiêm được | Vắc xin Covid-19 (liều) | Số phản ứng thông thường sau tiêm chủng | Số tai biến nặng ***** | Ghi chú | |||||||||||||||||
| Liều cơ bản | Liều bổ sung | Liều nhắc lại** |
|
| ||||||||||||||||||||||||||
| Mũi 1 | Mũi 2 | Mũi 3 |
| Mũi 1 | Mũi 2 | Mũi 3 | Số sử dụng (liều) *** | Số hủy (liều) | Số trường hợp có phản ứng nhẹ**** | Đau, sưng tại chỗ tiêm | Nôn/ buồn nôn | Tiêu chảy, đau bụng | Sốt <39 độ | Sốt ≥39 độ | Đau họng/ chảy nước mũi | Ớn lạnh | Đau đầu | Phát ban | Triệu chứng khác |
|
| |||||||||
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cộng trong ngày |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| Cộng dồn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
*: Đợt tiêm: Tính theo Quyết định của Bộ Y tế (Đợt 5: QĐ 2971/QĐ-BYT ngày 17/6/2021; Đợt 6: QĐ 3020/QĐ-BYT ngày 23/6/2021)
** Theo hướng dẫn hiện nay đã có tiêm 01 liều nhắc lại. Nếu tiêm nhắc lại các mũi tiếp theo (mũi 2, mũi 3 ..) Bộ Y tế sẽ có hướng dẫn sau.
***: Số vắc xin sử dụng nguyên lọ (liều) (VD1: lọ vắc xin 10 liều đã mở, sử dụng để tiêm chủng cho 9 người, còn 1 liều trong lọ sau buổi tiêm chủng thì số sử dụng báo cáo là 10 liều. VD2: lọ vắc xin 10 liều đã mở, sử dụng để tiêm chủng cho 11 người thì số sử dụng báo cáo là 10 liều)
****: Số ca phản ứng nhẹ được ghi nhận trong ngày nhưng có thể bao gồm các ca được tiêm chủng trước ngày báo cáo. Một người có nhiều triệu chứng chỉ ghi nhận 1 trường hợp ở cột này
*****: Trường hợp xác định là phản ứng nặng thì bắt buộc phải có thông tin báo cáo để nhập vào danh sách "PL 2". Đề nghị Hội đồng chuyên môn cấp tỉnh tổ chức họp và đánh giá, xác định, phân loại ca phản ứng sớm trong vòng 5 ngày kể từ khi nhận báo cáo theo quy định.
| Người làm báo cáo | Ngày ..... tháng ....năm…. |
B. Báo cáo nhanh danh sách trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng hàng ngày
| ĐƠN VỊ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
TỔNG HỢP BÁO CÁO HÀNG NGÀY TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Thời gian bắt đầu triển khai: Ngày ......./......../..... Ngày báo cáo: ......./. .... /…
| TT | Cơ sở tiêm chủng | Tỉnh/ Thành phố | Đợt tiêm | Giờ tiêm | Ngày tiêm | Ngày nhận được báo cáo | Họ tên bệnh nhân | Ngày tháng năm sinh | Giới (Nam /Nữ) | Mũi tiêm vắc xin | Loại vắc xin | Lô vắc xin | Thời điểm xuất hiện phản ứng | Ngày xuất hiện phản ứng | Chẩn đoán sơ bộ | Mô tả diễn biến, xử trí và kết quả | Kết quả |
| 1 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| 2 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| 3 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| 4 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| 5 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| 6 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| 7 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| 8 |
|
|
| ...giờ... | .../.../... | .../.../... |
|
|
|
|
|
| ...giờ... | .../.../... |
|
|
|
| Người làm báo cáo | Ngày ..... tháng ....năm…. |
MẪU BÁO CÁO KẾT THÚC ĐỢT TRIỂN KHAI CHIẾN DỊCH TIÊM VẮC XIN COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 43/QĐ-BYT ngày 07 tháng 01 năm 2022 của Bộ Y tế)
| TỈNH:____________ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
| Ngày tháng năm 202… |
BÁO CÁO
KẾT QUẢ TRIỂN KHAI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Đợt tiêm số .......... (Theo Quyết định số ...../QĐ-BYT ngày...tháng...năm 202 ....)
I. KẾT QUẢ
Kết quả chung:
| Nhóm đối tượng ưu tiên | Các đợt trước đây | Đợt này |
| Ghi chú | ||||||||
| Số đối tượng | Số đã tiêm | Số đối tượng | Số đã tiêm | Tỷ lệ (%) |
| |||||||
| Liều cơ bản | Liều bổ sung | Liều nhắc lại* | ||||||||||
| Mũi 1 | Mũi 2 | Mũi 3 | Mũi bổ sung | Mũi 1 | Mũi 2 | Mũi 3 |
|
| ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết quả tiêm vắc xin COVID-19 theo đơn vị:
| TT | Đơn vị | Số đối tượng | Số đã tiêm | Tỷ lệ (%) | Ghi chú | ||||||
| Liều cơ bản | Liều bổ sung | Liều nhắc lại* |
|
| |||||||
|
|
|
| Mũi 1 | Mũi 2 | Mũi 3 | Mũi bổ sung | Mũi 1 | Mũi 2 | Mũi 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*: Theo hướng dẫn hiện nay đã có tiêm 01 liều nhắc lại. Nếu tiêm nhắc lại các mũi tiếp theo (mũi 2, mũi 3...) Bộ Y tế sẽ có hướng dẫn sau.
II. SỰ CỐ BẤT LỢI SAU TIÊM VẮC XIN PHÒNG COVID-19
| 1. Liệt kê những dấu hiệu thường gặp sau khi tiêm vắc xin phòng Covid-19 | Số trường hợp |
| Số trường hợp phản ứng thông thường (Nếu 1 người có nhiều triệu chứng thì chỉ tính 1 trường hợp ở dòng này. Đối với các dòng PƯST thông thường dưới đây thì tính cho từng dấu hiệu) |
|
| Đau/sưng tại chỗ tiêm |
|
| Nôn/buồn nôn |
|
| Tiêu chảy/đau bụng |
|
| Sốt <39°C |
|
| Sốt ≥39°C |
|
| Đau họng/chảy nước mũi |
|
| Ớn lạnh |
|
| Đau đầu |
|
| Phát ban |
|
| Các triệu chứng khác (ghi rõ) |
|
| Số trường hợp tai biến nặng: |
|
| 2. Số trường hợp chống chỉ định: |
|
| 3. Số trường hợp tạm hoãn (ghi lý do tạm hoãn) |
|
| - |
|
| - |
|
| - |
|
| 4. Số trường hợp không đồng ý tiêm chủng |
|
|
|
|
| 5. Số trường hợp vắng mặt tại thời điểm tiêm chủng |
|
|
|
|
| 6. Số trường hợp chuyển tiêm chủng tại CSYT tuyến trên |
|
III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN
1. Công tác chỉ đạo
-
-
-
2. Tổ chức thực hiện
2.1. Thời gian triển khai
- Thời gian chung triển khai trên địa bàn: Từ ngày ... tháng ... năm 202... đến ngày ... tháng ... năm 202..
- Tổng số điểm tiêm chủng:................, trong đó:
o Số điểm tiêm chủng tại trạm ...............;
o Số điểm tiêm chủng tại phòng khám đa khoa khu vực: ............;
o Số điểm tiêm chủng tại Bệnh viện ...............;
o Số điểm tiêm chủng lưu động ...............;
- Số cơ sở tiêm chủng:
o Bệnh viện tuyến TW/Khu vực/Tỉnh/Bộ ngành/ĐHY ............ cơ sở;
o Bệnh viện/Trung tâm Y tế huyện ............... cơ sở;
o Phòng khám đa khoa… .............. cơ sở;
o Trạm Y tế.............cơ sở;
o Cơ sở tiêm chủng dịch vụ...............cơ sở;
o Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ............. cơ sở;
o Điểm tiêm chủng lưu động ............. cơ sở;
o Khác (ghi rõ) ................................................. cơ sở;
2.2. Hoạt động truyền thông
| Nội dung | Số lượng |
| Tổng số lượt tuyên truyền trên báo, đài địa phương |
|
| Số buổi phát thanh trên loa truyền thanh xã/thị trấn |
|
| Tổng số lớp tập huấn đã mở tại địa phương |
|
| Tổng số người tham dự |
|
| Các tài liệu do địa phương phát hành |
|
| Các hình thức tuyên truyền khác |
|
| Số người đã sử dụng ứng dụng Hồ sơ sức khỏe |
|
| Số người đã khai báo sự cố bất lợi sau tiêm vắc xin Covid-19 |
|
2.3. Cung cấp vắc xin, vật tư
| Vật tư, vắc xin | Có sẵn/Tồn | Được cấp trong TCMR | Tự mua | Sử dụng** | Hủy | Tồn |
| Vắc xin (liều) (theo loại) |
|
|
|
|
|
|
| - ……….. |
|
|
|
|
|
|
| - ……….. |
|
|
|
|
|
|
| Hộp an toàn (chiếc) |
|
|
|
|
|
|
| BKT 0,5ml (cái) |
|
|
|
|
|
|
| Vật tư khác: |
|
|
|
|
|
|
**: Số liều vắc xin đã tiêm cho đối tượng và số liều còn lại trong các lọ đã mở nhưngkhông sử dụng hết được tính vào số sử dụng
2.4. Kinh phí
| Nguồn kinh phí | Số kinh phí (đồng) |
| 1. Ngân sách Trung ương cấp |
|
| 2. Ngân sách địa phương cấp |
|
| - Tỉnh: |
|
| - Huyện: |
|
| - Xã: |
|
| Các nguồn khác (ghi cụ thể) |
|
| Các hình thức hỗ trợ khác (ghi cụ thể) |
|
| Tổng cộng |
|
2.5. Công tác giám sát và nhân lực triển khai
a. Công tác giám sát
- Tuyến tỉnh: Số lượt giám sát: ......... lượt; Số người giám sát............ người; số điểm giám sát: .................điểm
- Tuyến huyện: Số lượt giám sát: ......... lượt; Số người giám sát: .......... người; số điểm giám sát...............điểm
- Các vấn đề phát hiện trong quá trình giám sát:
+
+
- Các vấn đề đã được giải quyết:
+
+
b. Nhân lực trực tiếp tham gia
| Cán bộ y tế | Lượt người |
| Người tình nguyện | Lượt người |
| Khối cơ quan quản lý |
|
| Giáo dục |
|
| Khối bệnh viện |
|
| Hội chữ Thập đỏ |
|
| Khối trường Y |
|
| Hội phụ nữ |
|
| Khối Y học Dự phòng |
|
| Mặt trận Tổ quốc |
|
| Quân Y và Y tế các ngành khác |
|
| Đoàn Thanh niên |
|
|
| Ban, Ngành, đoàn thể khác |
| ||
| Tổng số |
|
| Tổng số |
|
NHỮNG THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN
4.1. Thuận lợi
-
-
-
4.2. Khó khăn
-
-
IV. NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ-
-
-
| Người tổng hợp | LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ |
- 1 Công văn 3652/BYT-KCB năm 2021 về tổ chức thực hiện công tác an toàn tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 do Bộ Y tế ban hành
- 2 Công văn 5256/VPCP-KGVX năm 2021 về phân bổ, tổ chức tiêm vắc xin phòng Covid-19 do Văn phòng Chính phủ ban hành
- 3 Công văn 11055/BYT-DP năm 2021 về tăng cường tiêm vắc xin phòng COVID-19 do Bộ Y tế ban hành