| ỦY BAN NHÂN DÂN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
| Số: 613/QĐ-UBND | Ninh Bình, ngày 12 tháng 7 năm 2024 |
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH NINH BÌNH
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015; L uật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22/11/2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến công tác kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính và các văn bản hướng dẫn thi hành; Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06/12/2021 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính và các văn bản hướng dẫn thi hành;
Thực hiện Quyết định số 4768/QĐ-BCA ngày 28/6/2024 của Bộ trưởng Bộ Công an về việc công bố danh mục thủ tục hành chính mới ban hành liên quan đến lực lượng bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở thuộc phạm vi chức năng quản lý nhà nước của Bộ Công an;
Theo đề nghị của Giám đốc Công an tỉnh.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.
|
| KT. CHỦ TỊCH |
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI LIÊN QUAN ĐẾN LỰC LƯỢNG BẢO VỆ AN NINH, TRẬT TỰ Ở CƠ SỞ THUỘC PHẠM VI CHỨC NĂNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC CỦA CÔNG AN TỈNH, THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA UBND CẤP HUYỆN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NINH BÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 613/QĐ-UBND ngày 12/7/2024 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Bình)
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP HUYỆN
THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI
| TT | Tên thủ tục hành chính | Thời hạn giải quyết | Cơ quan thực hiện | Phí, lệ phí (nếu có) | Thực hiện qua dịch vụ BCCI | Căn cứ pháp lý | Dịch vụ công trực tuyến | |
| Toàn trình | Một phần | |||||||
| 1 | Giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện nhiệm vụ | - Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện tiếp nhận hồ sơ: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để thẩm định. - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương. - Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Công an huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã: thực hiện chi trả kinh phí theo quy định trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí. | Bộ phận Một cửa của UBND cấp xã, UBND cấp huyện | Không | X | - Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15); - Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở. |
|
|
| 2 | Giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm xã hội mà bị tai nạn, chết khi thực hiện nhiệm vụ | - Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện tiếp nhận hồ sơ: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện đế thẩm định. - Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương. - Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Công an huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã: thực hiện chi trả kinh phí theo quy định trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí. | Bộ phận Một cửa của UBND cấp xã, UBND cấp huyện | Không | X | - Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15); - Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở. |
|
|
1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ cho Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.
- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn thiện. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan đã tiếp nhận chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để thẩm định.
- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện có trách nhiệm thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết thì cơ quan thẩm định phải có văn bản trả lời, nêu rõ lý do.
- Bước 5: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
- Bước 6: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương; nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã do Công an huyện thực hiện chi trả; việc chi trả bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua đường bưu chính hoặc trực tiếp nhận tại cơ quan chi trả.
2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện qua dịch vụ bưu chính hoặc thuê dịch vụ của doanh nghiệp, cá nhân.
- Trực tuyến: Nộp trực tuyến tại Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính cấp tỉnh.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
- Bản sao hóa đơn thu tiền, giấy ra viện.
Khi các cơ quan quản lý nhà nước hoàn thành việc kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ quy định tại khoản này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
4. Thời hạn giải quyết:
- Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện tiếp nhận hồ sơ: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện để thẩm định.
- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
- Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Công an huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã: thực hiện chi trả kinh phí theo quy định trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện nhiệm vụ.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện.
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
8. Phí và lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 5 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP.
11. Căn cứ pháp lý thực hiện thủ tục hành chính:
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15);
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ................(1)…………
Họ và tên người đề nghị: ................................(2)…………………………
Địa chỉ cư trú: ........... số điện thoại: ……….. Hộp thư điện tử: …………
Số định danh cá nhân: ...............................................................................
Số tài khoản: ...........................................................................................
(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh): ...........
…………………………………………………………………………..
Tôi đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ..(3)..
Số tiền đề nghị thanh toán là: ........................... đồng.
Băng chữ ................................................................................................
Gửi kèm theo Đơn này: Bản sao hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
| Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ | ...(4)....., ngày........tháng........năm...... |
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp huyện.
(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
(3) Người được hưởng chế độ.
(4) Địa danh.
1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ cho Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.
- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn thiện. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan đã tiếp nhận chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện đế thẩm định.
- Bước 4: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện có trách nhiệm thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết thì cơ quan thẩm định phải có văn bản trả lời, nêu rõ lý do;
- Bước 5: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kê từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương;
- Bước 6: Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chú tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả trợ cấp, Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm thực hiện chi trả trợ cấp cho người bị tai nạn, thân nhân người đã chết; nơi không tổ chức đơn vị hành chính cấp xã do Công an huyện thực hiện chi trả; việc chi trả bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua đường bưu chính hoặc trực tiếp nhận tại cơ quan chi trả.
2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện.
- Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thuê dịch vụ của doanh nghiệp, cá nhân
- Trực tuyến: Nộp trực tuyến tại Cổng dịch vụ công quốc gia hoặc Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính cấp tỉnh.
3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp tai nạn, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị cấp.
- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên.
- Trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản của cơ quan Công an.
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú.
- Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử.
- Trường hợp bị tai nạn giao thông dẫn đến chết thì có thêm biên bản của cơ quan Công an.
Khi các cơ quan quản lý nhà nước hoàn thành việc kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ quy định tại khoản này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai thác trực tuyến đế giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
4. Thời hạn giải quyết:
- Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện tiếp nhận hồ sơ: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải chuyển hồ sơ đến Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện đế thẩm định.
- Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện: thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện: Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
- Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Công an huyện nơi không có đơn vị hành chính cấp xã: thực hiện chi trả kinh phí theo quy định trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện ra quyết định chi trả kinh phí.
5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở bảo đảm điều kiện quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP của Chính phủ.
6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Ủy ban nhân dân cấp huyện.
7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Quyết định chi trả trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí.
8. Phí và lệ phí: Không.
9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 6 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP.
11. Căn cứ pháp lý thực hiện thủ tục hành chính:
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15);
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP TIỀN TUẤT, TIỀN MAI TÁNG PHÍ
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân .................(1).........
Họ và tên người đề nghị: ................................(2)…………………………
Địa chỉ cư trú: ........... số điện thoại: ……….. Hộp thư điện tử: …………
Số định danh cá nhân: .................................................................................
Số tài khoản: .......................................................................................
(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết) ..............
Tôi đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) cho ........(3)……..
Số tiền đề nghị thanh toán là: ....................................... đồng.
Bằng chữ ....................................................................................................
Gửi kèm theo đơn này: Bản sao giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích: biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản của cơ quan Công an; bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết).
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
| Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ | ...(4)....., ngày........tháng........năm...... |
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp huyện.
(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn đối với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ.
(3) Người được hưởng chế độ.
(4) Địa danh.