ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG THÁP -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 646/QĐ-UBND-HC	Đồng Tháp, ngày 19 tháng 06 năm 2023

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VÀ PHÊ DUYỆT QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN VÀ ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH ĐỒNG THÁP

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐỒNG THÁP

Căn cứ Luật Tổ chức Chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung và phê duyệt Quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp huyện và Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân Tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội; Thủ trưởng các sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục KSTTHC, Văn phòng Chính phủ; - TT/TU, TT/HĐND Tỉnh; - Các PCT/UBND Tỉnh; - Trung tâm KSTTHC và PVHCC; - Cổng TTĐT tỉnh; - Lưu: VT, KSTTHCTrí.

CHỦ TỊCH Phạm Thiện Nghĩa

 

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 646/QĐ-UBND-HC ngày 19/6/2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp)

TT	Mã số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện	Phí, lệ phí	Tên VBQPPL quy định nội dung TTHC	Cách thức thực hiện
							Nộp hồ sơ	Trả hồ sơ
1	1.001776	Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng	22 ngày làm việc, trong đó: - Cấp xã: 12 ngày - Cấp huyện: 10 ngày.	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã	Không	Khoản 6 Điều 13 Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công	- Trực tiếp; - Qua dịch vụ BCCI; - Qua dịch vụ công trực tuyến (mức 4).	- Trực tiếp; - Qua dịch vụ BCCI; - Qua dịch vụ công trực tuyến (mức 4).

 

Phần II

QUY TRÌNH NỘI BỘ GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 646/QĐ-UBND-HC ngày 19/6/2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Đồng Tháp)

1. Thực hiện, điều chỉnh, thôi hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng (1.001776)

1.1. Trình tự, cách thức, thời gian giải quyết

TT	Trình tự thực hiện	Cách thức thực hiện	Thời gian giải quyết	Ghi chú
Bước 1	Nộp hồ sơ thủ tục hành chính: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định và nộp hồ sơ qua các cách thức sau:	1. Nộp trực tiếp qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã. 2. Hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong tờ khai: + Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, chứng minh thư nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân; + Giấy khai sinh của trẻ em đối với trường hợp xét trợ cấp xã hội đối với trẻ em, người đơn thân nghèo đang nuôi con, người khuyết tật đang nuôi con; + Giấy tờ xác nhận bị nhiễm HIV của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp bị nhiễm HIV; + Giấy tờ xác nhận đang mang thai của cơ quan y tế có thẩm quyền đối với trường hợp người khuyết tật đang mang thai; + Giấy xác nhận khuyết tật đối với trường hợp người khuyết tật.	Sáng: từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút; Chiều: từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ của các ngày làm việc.
		3. Hoặc nộp trực tuyến tại website Cổng Dịch vụ công của tỉnh Đồng Tháp: http://dichvucong.dongthap.gov.vn	Không quy định (tùy khách hàng)
Bước 2	Tiếp nhận và chuyển hồ sơ thủ tục hành chính	1. Công chức tiếp nhận hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả xem xét hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích, kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của hồ sơ; quét (scan) và lưu trữ hồ sơ điện tử, cập nhật vào cơ sở dữ liệu của phần mềm một cửa điện tử của tỉnh. a) Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chưa chính xác theo quy định, công chức tiếp nhận hồ sơ phải hướng dẫn tổ chức, cá nhân bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định và nêu rõ lý do theo mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ; b) Trường hợp từ chối nhận hồ sơ, công chức tiếp nhận hồ sơ phải nêu rõ lý do theo mẫu Phiếu từ chối giải quyết hồ sơ thủ tục hành chính; c) Trường hợp hồ sơ đầy đủ, chính xác theo quy định, công chức tiếp nhận hồ sơ và lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn ngày trả kết quả; vào Sổ theo dõi hồ sơ; lập Phiếu kiểm soát quá trình giải quyết hồ sơ và chuyển giao toàn bộ hồ sơ cùng Phiếu kiểm soát cho công chức Lao động - Thương binh và Xã hội để giải quyết theo quy trình.	Chuyển ngay hồ sơ tiếp nhận trực tiếp trong ngày làm việc (không để quá 03 giờ làm việc) hoặc chuyển vào đầu giờ ngày làm việc tiếp theo đối với trường hợp tiếp nhận sau 15 giờ hàng ngày.
		2. Đối với hồ sơ được nộp trực tuyến thông qua Cổng Dịch vụ công của Tỉnh, công chức tiếp nhận hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả phải xem xét, kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của hồ sơ. a) Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, chính xác hoặc không thuộc thẩm quyền giải quyết theo quy định, công chức, viên chức tiếp nhận phải có thông báo, nêu rõ nội dung, lý do và hướng dẫn cụ thể, đầy đủ một lần để tổ chức, cá nhân bổ sung đầy đủ, chính xác hoặc gửi đúng đến cơ quan có thẩm quyền. Việc thông báo được thực hiện thông qua chức năng gửi thư điện tử, gửi tin nhắn tới người dân trên Cổng Dịch vụ công của Tỉnh. b) Nếu hồ sơ của tổ chức, cá nhân đầy đủ, hợp lệ thì công chức, viên chức tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tiếp nhận và chuyển cho công chức Lao động - Thương binh và Xã hội để giải quyết theo quy trình.	Không quá 01 ngày kể từ ngày phát sinh hồ sơ trực tuyến.
Bước 3	Giải quyết thủ tục hành chính	Sau khi nhận hồ sơ thủ tục hành chính từ Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả, công chức Lao động - Thương binh và Xã hội xử lý xem xét, thẩm định hồ sơ, trình phê duyệt kết quả giải quyết thủ tục hành chính:	22 ngày làm việc, trong đó:
		1. Tiếp nhận hồ sơ (Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả UBND cấp xã)	0,5 ngày làm việc
		2. Giải quyết hồ sơ: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Ủy ban nhân dân cấp huyện.	21 ngày làm việc
		a) Cấp xã: công chức phụ trách công tác Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm rà soát hồ sơ, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức việc xem xét, quyết định việc xét duyệt, thực hiện việc niêm yết công khai kết quả xét duyệt tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 02 ngày làm việc, trừ những thông tin liên quan đến HIV/AIDS của đối tượng. Nếu hồ sơ không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.	09 ngày làm việc
		+ Công chức Lao động - Thương binh và Xã hội + Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã + Niêm yết công khai + Văn thư Ủy ban nhân dân xã	04 ngày làm việc 02 ngày làm việc 02 ngày làm việc 01 ngày làm việc
		Trường hợp có khiếu nại, trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức xem xét, kết luận, công khai nội dung khiếu nại. Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày hồ sơ được xét duyệt và không có khiếu nại, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản đề nghị kèm theo hồ sơ của đối tượng gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội	03 ngày làm việc
		b) Cấp huyện: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ và văn bản đề nghị của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, thẩm định, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng. Trường hợp đối tượng không đủ điều kiện hưởng, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.	10 ngày làm việc
		+ Công chức Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội + Lãnh đạo Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội + Văn thư Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội + Chủ tịch UBND huyện + Văn thư UBND huyện	04 ngày làm việc 02 ngày làm việc 01 ngày làm việc 02 ngày làm việc 01 ngày làm việc
		- Đối với hồ sơ qua thẩm định chưa đủ điều kiện giải quyết, cấp nào xem xét, thẩm định thì cấp đó trả lại hồ sơ kèm theo thông báo bằng văn bản và nêu rõ lý do, nội dung cần bổ sung theo mẫu Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ để gửi cho tổ chức, cá nhân thông qua Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả. Thời gian thông báo trả lại hồ sơ không quá 03 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ. Thời hạn giải quyết được tính lại từ đầu sau khi nhận đủ hồ sơ.	Trả lại hồ sơ không quá 03 ngày làm việc
Bước 4	Trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính	Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện tiếp nhận kết quả từ Ủy ban nhân dân cấp huyện chuyển cho công chức Lao động - Thương binh và Xã hội của Ủy ban nhân dân cấp xã vào sổ quản lý hồ sơ và kết quả cho Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả của cấp xã để trả cho tổ chức, cá nhân. Công chức tiếp nhận và trả kết quả nhập vào Sổ theo dõi hồ sơ và Phần mềm một cửa điện tử, thực hiện như sau: - Thông báo cho cá nhân biết trước qua tin nhắn, thư điện tử, điện thoại hoặc qua mạng xã hội được cấp có thẩm quyền cho phép đối với hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính trước thời hạn quy định. - Cá nhân nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính theo thời gian, địa điểm ghi trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (xuất trình Giấy hẹn trả kết quả). Công chức trả kết quả kiểm tra phiếu hẹn và yêu cầu người đến nhận kết quả ký nhận vào sổ và trao kết quả. - Trường hợp nhận kết quả thông qua dịch vụ bưu chính công ích. (đăng ký theo hướng dẫn của Bưu điện) - Trường hợp nộp hồ sơ qua dịch vụ công trực tuyến, nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã, khi đi mang theo hồ sơ gốc để đối chiếu và nộp lại cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ; trường hợp đăng ký nhận kết quả trực tuyến thì thông qua Cổng Dịch vụ công trực tuyến. Thời gian trả kết quả: Sáng: từ 07 giờ đến 11 giờ 30 phút; Chiều: từ 13 giờ 30 phút đến 17 giờ của các ngày làm việc.	0,5 ngày làm việc

1.2. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ:

- Đối với hồ sơ đề nghị trợ cấp xã hội hàng tháng: Tờ khai của đối tượng (theo Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Đối với hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng:

+ Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (theo Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

+ Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội (theo Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP);

+ Tờ khai của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng trong trường hợp đối tượng không hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng (theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

1.3. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng, người giám hộ của đối tượng hoặc tổ chức, cá nhân có liên quan.

1.4. Cơ quan giải quyết thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã; Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội; Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện.

1.5. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Quyết định trợ cấp xã hội hàng tháng cho đối tượng, hỗ trợ kinh phí chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng cho đối tượng.

1.6. Phí, lệ phí: Không.

1.7. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội (các Mẫu số 1a, 1b, 1c, 1d, 1đ ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật (Mẫu số 2a ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

- Tờ khai đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định số 20/2021/NĐ-CP).

1.8. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Đối tượng, người giám hộ của đối tượng quy định tại Điều 5; hộ gia đình, cá nhân nhận chăm sóc, nuôi dưỡng hàng tháng tại cộng đồng theo quy định tại khoản 1 Điều 18 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP.

1.9. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Điều 7, Khoản 1 Điều 8 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Khoản 6 Điều 13 Nghị định số 104/2022/NĐ-CP ngày 21/12/2022 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến việc nộp, xuất trình sổ hộ khẩu, sổ tạm trú giấy khi thực hiện thủ tục hành chính, cung cấp dịch vụ công.

1.10. Lưu hồ sơ (ISO)

Thành phần hồ sơ lưu	Bộ phận lưu trữ	Thời gian lưu
- Như mục 1.2; - Kết quả giải quyết thủ tục hành chính hoặc Văn bản trả lời của đơn vị đối với hồ sơ không đáp ứng yêu cầu, điều kiện.	Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện	Từ 05 năm, sau đó chuyển hồ sơ đến kho lưu trữ của Tỉnh.
Các biểu mẫu theo Khoản 1, Điều 9, Thông tư số 01/2018/TT-VPCP ngày 23/11/2018 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23/4/2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.	Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp huyện

 

Mẫu số 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 1, khoản 2 và khoản 7 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …...… Cấp ngày ...…/ ..… / ….... Nơi cấp: …....

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………..…………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………....)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng …… / …………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng…/...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……

6. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số …….Ngày cấp:………. Nơi cấp ……………

- Dạng tật: …………………………….……………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

8. Thông tin về cha hoặc mẹ của đối tượng ………………………… có đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng … / …………

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ …………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.......... đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……

9. Thông tin về cha của đối tượng …………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ……… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: ………………………………

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 3 và khoản 8 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: ……..Dân tộc: ……………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …..…… Cấp ngày …..../ ….. / …. Nơi cấp: …..

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……...đồng. Hưởng từ tháng …..… / …..…

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …/ ………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…../.....

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Thời điểm phát hiện nhiễm HIV …………………………………………

8. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số………….. Ngày cấp…………..: Nơi cấp ….

- Dạng tật: …………………………….……………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể) ………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ……… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: ………………………………

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)……..………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1c

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 4 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2021 của Chính phủ)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………. Dân tộc: ……….

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….

2. Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………….

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………..

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Thuộc hộ nghèo, cận nghèo không? □ Không □ Có

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………………………………………….

6. Số con đang nuôi …………. người. Trong đó dưới 16 tuổi………. người; từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học……người.

7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng) ………………………

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)

……………………….…………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: …………… Nơi cấp: ……… Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: ………………………………

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………..………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1d

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……...............… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ……..

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………

3. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng …… / …

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……..đồng. Hưởng từ tháng ……/ ….

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng../.....

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ …….

5. Thuộc hộ nghèo, hộ cận nghèo không? □ Không □ Có

6. Có khuyết tật không? □ Không □ Có

- Giấy xác nhận khuyết tật số ………Ngày cấp:….. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định)…………………….……………………………….

8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập): …………………………………...

9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): ……………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………….. Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………..

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……………...đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1đ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 20/2021/NĐ-CP ngày 15/3/2021 của Chính phủ)

THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………...........… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………..…………………………

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:…………………………………………………….)

□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………….)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng …/ ……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ….đồng. Hưởng từ tháng ……/ ………

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…. đồng. Hưởng từ tháng…./......

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:....... đồng. Hưởng từ tháng ……/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………….Ngày cấp…….: Nơi cấp ……….

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………….………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ………….., thu nhập hàng tháng ………...đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: …………………………….……….…………

9. Tình trạng hôn nhân: ……………………………………………………

10. Số con (Nếu có):... người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi: ……….người.

11. Khả năng tự phục vụ? …………………………………………………

12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ……………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………….. Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………..

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)……….………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): ……………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …..Dân tộc: ………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …............……. Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: ………………………………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………..……………

3. Số người trong hộ: …… người (Trong đó người khuyết tật ….. người). Cụ thể:

- Khuyết tật đặc biệt nặng ... người (Đang sống tại hộ ……. người)

- Khuyết tật nặng ……..người (Đang sống tại hộ .... người)

- Khuyết tật nhẹ …………..người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không? □ Không □ Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm): ………….

Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

……………………………….………………………………………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………….. Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………..

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………..………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………….

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …..Dân tộc: ………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …...................… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

b) Nơi đăng ký thường trú của hộ: ……….………………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ……………………………………

c) Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

d) Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………….…………………………………

đ) Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: …………………………………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………….………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: …. Dân tộc: …..……………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số........Cấp ngày.../.../...Nơi cấp:......

Nơi ở hiện nay: …………………………….………………………………

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…..

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……… Ngày cấp: ……. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

d) Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………

đ) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh……………)

e) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): …………………………………………………………………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

a) Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: …..Dân tộc: …………….

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …Cấp ngày … / … / … Nơi cấp:…

Nơi ở hiện nay: …………………………….………………………………

b) Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…..

c) Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……….. Ngày cấp: ……. Nơi cấp: …………

- Dạng tật: …………………………….……………………………………

- Mức độ khuyết tật: …………………………….…………………………

d) Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh………………………….………………………………………)

đ) Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):………………………………………………………………..

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ………………… xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………………………(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

 

Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)………….………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

TỜ KHAI ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: ……..Dân tộc: ……………..

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……..…… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….

2. Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………

Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ………………………………………..

3. Tình trạng đi học

□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………)

□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………………………………………)

□ Đang đi học (Ghi cụ thể):………………………………………………)

4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có

5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:

Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …đồng. Hưởng từ tháng … / ……

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: …..đồng. Hưởng từ tháng …..…/ ……

Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:……. đồng. Hưởng từ tháng.../...

Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:........... đồng. Hưởng từ tháng …/ ……

6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có

7. Giấy xác nhận khuyết tật số …… Ngày cấp: …. Nơi cấp ………………

- Dạng tật: ……………………………….…………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………….………………………

8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có

a) Nếu có thì đang làm gì ………….., thu nhập hàng tháng ………...đồng

b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………….………………

9. Tình trạng hôn nhân: …………………………….………………………

10. Khả năng tự phục vụ? …………………………….……………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:. Ngày cấp: ……………………………….. Nơi cấp: ………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: …………… Địa chỉ: …………………………………..

Ngày …. tháng …. năm … NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của ông (bà)……………..………………………………………………. là đúng.

 

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày …. tháng …. năm … CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)