Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

ỦY BAN NHÂN DÂN
TỈNH LÂM ĐỒNG
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 688/QĐ-UBND

Lâm Đồng, ngày 10 tháng 04 năm 2013

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH QUY ĐỊNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG CÁC CƠ QUAN NHÀ NƯỚC TỈNH LÂM ĐỒNG

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH LÂM ĐỒNG

Căn cứ Luật tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Luật Công nghệ thông tin ngày 29 tháng 6 năm 2006;

Căn cứ Nghị định số 64/2007/NĐ-CP ngày 10/4/2007 của Chính Phủ về ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động của cơ quan nhà nước;

Căn cứ Quyết định số 1605/QĐ-TTg ngày 27/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Chương trình quốc gia về ứng dụng CNTT trong hoạt động của cơ quan nhà nước giai đoạn 2011 - 2015;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông tại Tờ trình số 04/TTr-STTTT ngày 29/3/2013,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Quy định đánh giá mức độ ứng dụng công nghệ thông tin trong các cơ quan nhà nước tỉnh Lâm Đồng”.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Giám đốc các sở, ban, ngành cấp tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố Đà Lạt và thành phố Bảo Lộc và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:
- Bộ Thông tin và Truyền thông;
- CT, các PCT UBND tỉnh;
- Như điều 3;
- Lưu: VT, VX1.

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
KT. CHỦ TỊCH
PHÓ CHỦ TỊCH




Phạm S

 

QUY ĐỊNH

VỀ VIỆC ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG CÁC CƠ QUAN NHÀ NƯỚC TỈNH LÂM ĐỒNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 688/QĐ-UBND ngày 10 tháng 04 năm 2013 của Ủy ban nhân dân tỉnh Lâm Đồng)

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

Điều 1. Phạm vi điều chỉnh

Quy định này quy định việc đánh giá mức độ ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong các cơ quan nhà nước trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

Điều 2. Đối tượng áp dụng

Quy định này áp dụng đối với các sở, ban, ngành cấp tỉnh; UBND các huyện, thành phố thuộc tỉnh Lâm Đồng.

Điều 3. Giải thích từ ngữ

Mức độ ứng dụng công nghệ thông tin trong các cơ quan nhà nước tỉnh Lâm Đồng bao gồm các tiêu chí nhằm phản ánh đúng thực trạng ứng dụng và phát triển CNTT tại các cơ quan, đơn vị liên quan đến hạ tầng kỹ thuật, nhân lực, tình hình ứng dụng CNTT, chính sách và môi trường tổ chức, sự quan tâm của lãnh đạo đơn vị.

Điều 4. Mục đích, ý nghĩa

1. Việc đánh giá mức độ ứng dụng CNTT của các cơ quan nhà nước nhằm đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong hoạt động ứng dụng CNTT của các cơ quan quản lý nhà nước trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng;

2. Mức độ ứng dụng CNTT trong các cơ quan nhà nước tỉnh Lâm Đồng sẽ được đánh giá và công bố hằng năm là cơ sở để đánh giá hiện trạng, sự quan tâm của lãnh đạo đơn vị đến việc ứng dụng và phát triển CNTT của đơn vị.

3. Giúp UBND tỉnh hoạch định các chính sách phát triển CNTT đồng bộ hơn, hiện đại hóa cơ sở hạ tầng thông tin, đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong hoạt động của các cơ quan, đơn vị nhà nước trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng.

4. Nâng cao cao vai trò, trách nhiệm của thủ trưởng, cán bộ, công chức để đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong hoạt động quản lý nhằm tạo tiền đề cho việc xây dựng các cơ quan điển hình, cá nhân tiêu biểu trong việc ứng dụng CNTT, góp phần xây dựng phong trào thi đua yêu nước trong các cơ quan của tỉnh.

Chương II

CÁC QUY ĐỊNH CỤ THỂ

Điều 5. Nguyên tắc đánh giá

1. Đảm bảo đáp ứng nhu cầu thông tin, đáp ứng được các chỉ tiêu thống kê của tỉnh; phản ánh đúng tình hình thực tế kết quả ứng dụng CNTT cụ thể của từng cơ quan;

2. Đảm bảo tính chính xác, minh bạch, khách quan, dân chủ và công bằng trong đánh giá;

3. Đảm bảo tính khả thi: các chỉ tiêu báo cáo, mức độ chi tiết của số liệu phải được báo cáo đúng thực tế, phù hợp với tổ chức và nguồn lực của đơn vị báo cáo. Số liệu báo cáo đảm bảo khai thác từ chính các cơ sở dữ liệu và các văn bản của đơn vị.

4. Chế độ báo cáo bảo đảm không trùng lặp, chồng chéo với các kênh thông tin báo cáo khác.

5. Phạm vi thống kê: số liệu báo cáo hoàn toàn thuộc phạm vi quản lý, theo dõi của đơn vị báo cáo.

Điều 6. Đánh giá mức độ ứng dụng công nghệ thông tin

Nội dung đánh giá mức độ ứng dụng CNTT bao gồm các đánh giá về:

1. Môi trường tổ chức chính sách;

2. Hạ tầng kỹ thuật CNTT;

3. Nguồn nhân lực CNTT;

4. Ứng dụng CNTT.

5. Đầu tư ứng dụng CNTT.

Chi tiết các chỉ tiêu đánh giá được quy định cụ thể tại Phụ lục của Quy định này.

Điều 7. Trình tự, thời gian thực hiện đánh giá, xếp hạng

1. Hàng năm, các cơ quan căn cứ kế hoạch ứng dụng CNTT trong cơ quan nhà nước của tỉnh để xây dựng kế hoạch ứng dụng CNTT của cơ quan phù hợp với điều kiện thực tế của cơ quan. Trên cơ sở đó, các cơ quan tự tiến hành đánh giá mức độ ứng dụng CNTT theo mẫu tại Phụ lục và gửi kết quả về Sở Thông tin và Truyền thông trước ngày 15 tháng 11 hàng năm.

2. Trên cơ sở kết quả tự đánh giá của các cơ quan, Hội đồng thẩm định kết quả đánh giá, xếp loại mức độ ứng dụng CNTT của tỉnh sẽ tiến hành thẩm định, đánh giá và công bố kết quả xếp hạng trước ngày 30 tháng 12 hàng năm.

3. Các cơ quan gửi phiếu đánh giá sau thời hạn được nêu tại Khoản 1 Điều này hoặc không gửi phiếu đánh giá sẽ không được đánh giá, xếp hạng.

Điều 8. Thẩm định kết quả tự đánh giá mức độ ứng dụng công nghệ thông tin

1. Thành lập Hội đồng thẩm định kết quả đánh giá, xếp loại mức độ ứng dụng CNTT của tỉnh (sau đây gọi tắt là Hội đồng thẩm định) để giúp Ủy ban nhân dân tỉnh thẩm định kết quả tự đánh giá mức độ ứng dụng CNTT của các cơ quan nhà nước trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng;

Thành phần Hội đồng thẩm định gồm: Giám đốc Sở Thông tin và Truyền thông làm Chủ tịch Hội đồng, Lãnh đạo Văn phòng UBND tỉnh làm Phó Chủ tịch Hội Đồng, Thành viên Hội đồng bao gồm lãnh đạo các sở: Nội vụ, Giáo dục và Đào tạo, Kế hoạch và Đầu tư, Tài chính và một số cơ quan, đơn vị có liên quan.

Tổ giúp việc của Hội đồng thẩm định do Chủ tịch Hội đồng thẩm định quyết định thành lập. Nhiệm vụ của Tổ giúp việc do Chủ tịch Hội đồng thẩm định quy định.

Kinh phí hoạt động của Hội đồng thẩm định và Tổ giúp việc do ngân sách cấp. Sở Thông tin và Truyền thông có trách nhiệm lập dự trù kinh phí hoạt động và đưa vào dự toán kinh phí hoạt động hàng năm của Sở.

2. Cơ sở tiến hành đánh giá, xếp hạng:

a) Số liệu cung cấp của các cơ quan theo mẫu tại Phụ lục.

b) Đối chiếu, kiểm tra tính hợp pháp về thông tin, số liệu có liên quan từ các cơ quan chuyên môn cung cấp.

c) Kết quả khảo sát thực tế (nếu có).

Điều 9. Xếp hạng mức độ ứng dụng công nghệ thông tin

- Việc xếp hạng đánh giá mức độ ứng dụng CNTT của các đơn vị, địa phương được tính trên cơ sở điểm bình quân các tiêu chí được chấm điểm đối với cơ quan, đơn vị và xác định theo thứ tự từ cao đến thấp.

- Xếp hạng được chia thành 2 nhóm đơn vị, cụ thể như sau:

+ Nhóm 1: Các sở, ban, ngành cấp tỉnh;

+ Nhóm 2: UBND các huyện, thành phố.

Chương III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 10. Trách nhiệm của các cơ quan, đơn vị

1. Thủ trưởng các sở, ban, ngành, Chủ tịch UBND các huyện, thành phố:

a) Thực hiện đánh giá mức độ ứng dụng CNTT một cách đầy đủ, chính xác và kịp thời theo đúng Quy định này.

b) Tạo điều kiện để Hội đồng thẩm định và Tổ giúp việc của Hội đồng thẩm định làm việc trong quá trình khảo sát thực tế, thẩm định số liệu cơ quan cung cấp.

2. Sở Thông tin và Truyền thông:

a) Chủ trì tổ chức đánh giá mức độ ứng dụng CNTT của các cơ quan nhà nước trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng định kỳ hàng năm; theo dõi, hướng dẫn, kiểm tra việc triển khai, tổ chức thực hiện Quy định này;

b) Chủ trì, phối hợp với Sở Nội vụ tham mưu việc thành lập Hội đồng thẩm định kết quả đánh giá, xếp loại mức độ ứng dụng CNTT của tỉnh;

c) Kịp thời cập nhật, sửa đổi, bổ sung các tiêu chí đánh giá, xếp hạng mức độ ứng dụng CNTT phù hợp với sự phát triển về công nghệ, yêu cầu của từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh và công tác quản lý của các cơ quan nhà nước, báo cáo UBND tỉnh.

3. Sở Tài chính chịu trách nhiệm, tham mưu UBND tỉnh cấp kinh phí thực hiện đánh giá mức độ ứng dụng công nghệ thông tin trong dự toán kinh phí hoạt động của Sở Thông tin và Truyền thông.

4. Sở Nội vụ có trách nhiệm đưa kết quả đánh giá, xếp hạng ứng dụng CNTT vào việc xét thi đua khen thưởng của các cơ quan đơn vị hàng năm.

5. Đài Phát thành và Truyền hình Lâm Đồng, Báo Lâm Đồng có trách nhiệm phổ biến, tuyên truyền việc tổ chức thực hiện Quy định này.

Điều 11. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, phát sinh, Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức và cá nhân liên quan kịp thời phản ánh về Sở Thông tin và Truyền thông để tổng hợp báo cáo UBND tỉnh xem xét sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với tình hình thực tế./.

 

PHỤ LỤC 1

PHIẾU ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ỨNG DỤNG CNTT TRONG CÁC CƠ QUAN NHÀ NƯỚC TỈNH LÂM ĐỒNG
(Ban hành kèm theo Quyết định số 688/QĐ-UBND ngày 10 tháng 04 năm 2013 của UBND tỉnh Lâm Đồng)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên cơ quan, đơn vị:..............................................

2. Điện thoại: .................. …….…….. Fax: ………………….

3. Email:..............................................................

4. Tổng số CBCCVC của đơn vị:.............................

5. Tổng số các đơn vị trực thuộc:............................

B. CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ

Nhóm

Tiêu chí

Cách tính điểm

Điểm tối đa

Điểm tự chấm

Điểm thẩm định

Ghi chú

1

MÔI TRƯỜNG TỔ CHỨC CHÍNH SÁCH

 

90

 

 

 

1.1

Ban hành các quy định, cơ chế, chính sách phát triển và ứng dụng CNTT:

 

45

 

 

 

 

+ Quy chế về quản lý, điều hành ứng dụng CNTT trong cơ quan, đơn vị: hệ thống thư điện tử; phần mềm quản lý hồ sơ công việc, trang thông tin điện tử.

5 điểm/Quy chế

15

 

 

 

Có: Số hiệu, ngày ký:…………

5

 

 

 

 

Có: Số hiệu, ngày ký:………………

5

 

 

 

 

Có: Số hiệu, ngày ký:………………

5

 

 

 

 

Không có

0

 

 

 

 

+ Kế hoạch ứng dụng CNTT trong năm:

 

15

 

 

 

Có: Số hiệu, ngày ký:……………

15

 

 

 

 

Không có

0

 

 

 

 

+ Cơ chế, chính sách khuyến khích ứng dụng CNTT:

 

15

 

 

 

Có: Số hiệu, ngày ký:……………

15

 

 

 

 

Không có

0

 

 

 

 

1.2

Tổ chức - chỉ đạo triển khai ứng dụng CNTT:

 

45

 

 

 

1.2.1

+ Có Ban chỉ đạo/Bộ phận chuyên trách CNTT

20

20

 

 

 

1.2.2

+ Chưa có Ban chỉ đạo/Tổ chuyên trách CNTT

0

 

 

 

 

1.2.3

+ Có Lãnh đạo trong BCĐ/Tổ chuyên trách CNTT

10

10

 

 

 

1.2.4

+ Không có lãnh đạo trong BCĐ/Tổ CNTT

0

 

 

 

 

1.2.5

+ Số cuộc họp BCĐ/Tổ CNTT > 1 lần/năm

10

10

 

 

 

1.2.6

+ Số cuộc họp BCĐ/Tổ CNTT = 1 lần/năm

5

5

 

 

 

1.2.7

+ Số cuộc họp BCĐ/Tổ CNTT = 0 lần/năm

0

 

 

 

 

2

HẠ TẦNG KỸ THUẬT CNTT

 

90

 

 

 

2.1

Tỷ lệ: Số lượng máy tính /tổng số CBCCVC:……………………

Tỷ lệ x 20

20

 

 

 

2.2

Tỷ lệ: Số lượng máy tính có kết nối Internet/tổng số máy tính của CBCCVC:………………………….

Tỷ lệ x 20

20

 

 

 

2.3

Tỷ lệ: Số lượng máy tính có kết nối mạng LAN/tổng số máy tính của CBCCVC:………………………….

Tỷ lệ x 20

20

 

 

 

2.4

Mạng LAN có áp dụng các biện pháp an toàn thông tin:

 

30

 

 

 

 

+ Trang bị hệ thống tường lửa (firewall)

10

 

 

 

 

 

+ Trang bị phần mềm diệt virus có bản quyền

5

 

 

 

 

 

+ Trang bị hệ thống phát hiện và phòng chống truy cập trái phép

5

 

 

 

 

 

+ Ghi nhận và thông báo sự cố

5

 

 

 

 

 

+Trang bị hệ thống sao lưu dữ liệu (backup data)

3

 

 

 

 

 

+ Khác (nếu có)

2

 

 

 

 

3

NGUỒN NHÂN LỰC CNTT

 

110

 

 

 

3.1

Cán bộ chuyên trách về CNTT:

 

10

 

 

 

 

+ Số CB chuyên trách > 1

10

 

 

 

 

+ Số CB chuyên trách = 1

7

 

 

 

 

+ Không

0

 

 

 

 

3.2

Trình độ CB chuyên trách về CNTT:

 

30

 

 

 

 

+ Tỷ lệ cán bộ chuyên trách có trình độ thạc sĩ, tiến sĩ/tổng số cán bộ chuyên trách

Tỷ lệ x 30

 

 

 

 

+ Tỷ lệ cán bộ chuyên trách có trình độ Đại học trở lên/tổng số cán bộ chuyên trách

Tỷ lệ x 20

 

 

 

 

+Tỷ lệ cán bộ chuyên trách có trình độ Cao đẳng/tổng số cán bộ chuyên trách

Tỷ lệ x 10

 

 

 

 

+ Tỷ lệ cán bộ chuyên trách có trình độ Trung cấp/tổng số cán bộ chuyên trách

Tỷ lệ x 5

 

 

 

 

3.3

Tỷ lệ: Số lượng CB chuyên trách có Chứng chỉ Quốc tế/tổng số CB chuyên trách

Tỷ lệ x 10

10

 

 

 

3.4

Tỷ lệ: Số lượng CBCCVC có Chứng chỉ Tin học ứng dụng (KTV, A, B)/tổng số CBCCVC:……………….

Tỷ lệ x 20

20

 

 

 

3.5

Tỷ lệ: Số lượng CBCCVC được tập huấn, hướng dẫn sử dụng các phần mềm nguồn mở thông dụng/tổng số CBCCVC:………………….

Tỷ lệ x 20

20

 

 

 

3.6

Tỷ lệ: Số lượng cán bộ Lãnh đạo đã được đào tạo CIO/tổng số CB Lãnh đạo:…………………….

Tỷ lệ x 20

20

 

 

 

4

ỨNG DỤNG CNTT

 

160

 

 

 

4.1

Thư điện tử:

 

25

 

 

 

 

+ Tỷ lệ: Số lượng CBCCVC được cấp hộp thư điện tử công vụ/tổng số CBCCVC:………………………….

Tỷ lệ x 5

5

 

 

 

+ Tỷ lệ: Số lượng CBCCVC sử dụng thư điện tử công vụ/tổng số CBCCVC:…………….

Tỷ lệ x 15

5

 

 

 

 

+ Tỷ lệ: Số lượng CBCCVC sử dụng thư điện tử /tổng số CBCCVC:……….

Tỷ lệ x 10

10

 

 

 

4.2

Sử dụng phần mềm Quản lý văn bản và Điều hành (QLVB&ĐH)

 

25

 

 

 

 

+ Có, tên phần mềm:

5

 

 

 

 

 

+ Không có

0

 

 

 

 

 

+ Phần mềm QLVB&ĐH chạy trên môi trường (nếu có cả 2 môi trường thì chọn môi trường có điểm cao nhất):

5

 

 

 

 

 

· Mạng nội bộ (LAN)

2

 

 

 

 

 

· Mạng Internet

5

 

 

 

 

 

+ Tỷ lệ: Số lượng CBCCVC sử dụng phần mềm QLVB&ĐH/tổng số CBCCVC:……………….

Tỷ lệ x 15

 

 

 

 

4.3

Trang thông tin điện tử:

 

20

 

 

 

 

+ Có:

10

10

 

 

 

+ Không có

0

 

 

 

 

+ Tần suất cập nhật bình quân/ngày

 

10

 

 

 

· Số tin, bài cập nhật bình quân/ngày > 2

10

 

 

 

 

· Số tin, bài cập nhật bình quân/ngày = 2

6

 

 

 

 

· Số tin, bài cập nhật bình quân/ngày < 2

4

 

 

 

 

· Không cập nhật

0

 

 

 

 

4.4

Tỷ lệ: Số lượng văn bản chỉ đạo điều hành của lãnh đạo đơn vị được đưa lên trang thông tin điện tử/tổng số văn bản chỉ đạo điều hành của đơn vị:………………….

Tỷ lệ x 10

10

 

 

 

4.5

Phần mềm ứng dụng quản lý chuyên ngành đang được sử dụng tại đơn vị:

1. Tên phần mềm:………………….

2. Tên phần mềm:………………….

3. Tên phần mềm:………………….

4. Tên phần mềm:………………….

5 điểm/phần mềm

20

 

 

 

4.6

Dịch vụ hành chính công trực tuyến

 

20

 

 

 

 

+ Mức độ 1: Số dịch vụ trực tuyến mức độ 1/tổng số dịch vụ hành chính công:……………….

Tỷ lệ x 4

4

 

 

 

+ Mức độ 2: Số dịch vụ trực tuyến mức độ 2/tổng số dịch vụ hành chính công:……………….

Tỷ lệ x 6

6

 

 

 

+ Mức độ 3; Số dịch vụ trực tuyến mức độ 3/tổng số dịch vụ hành chính công:……………….

Tên dịch vụ:………………………….

Tỷ lệ x 10

10

 

 

 

4.7

Hệ thống 1 cửa hiện đại

 

20

 

 

 

 

+ Đã được triển khai sử dụng:

10

 

 

 

 

+ chưa triển khai sử dụng:

0

 

 

 

 

Khả năng liên thông của hệ thống:

10

 

 

 

 

+ Liên thông theo chiều ngang (giữa các phòng ban)

5

 

 

 

 

+ Liên thông theo chiều dọc (với đơn vị cấp dưới trực thuộc)

5

 

 

 

 

4.8

Số lượng hệ thống cơ sở dữ liệu chuyên ngành

 

20

 

 

 

 

+ tên ứng dụng cơ sở dữ liệu: …

+ tên ứng dụng cơ sở dữ liệu: …

+ tên ứng dụng cơ sở dữ liệu: …

+ tên ứng dụng cơ sở dữ liệu: …

Số ứng dụng x 5

 

 

 

 

5

ĐẦU TƯ ỨNG DỤNG CNTT

 

50

 

 

 

 

Chi phát triển ứng dụng CNTT từ nguồn kinh phí của đơn vị trong năm là:…………. triệu đồng, gồm:

 

 

 

 

 

5.1

Tổng kinh phí đầu tư phần mềm/năm: ……….

 

20

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư phần mềm < 50 triệu

10

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư phần mềm từ 50 - 100 triệu

15

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư phần mềm > 100 triệu

20

 

 

 

 

+ Không đầu tư

0

 

 

 

 

5.2

Tổng kinh phí đầu tư phần cứng/năm:………

 

20

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư phần cứng < 50 triệu

10

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư phần cứng từ 50 - 100 triệu

15

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư phần cứng > 100 triệu

20

 

 

 

 

+ Không đầu tư

0

 

 

 

 

5.3

Tổng kinh phí đầu tư cho đào tạo/năm: …………

 

10

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư cho đào tạo < 10 triệu

5

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư cho đào tạo từ 10 - 20 triệu

7

 

 

 

 

+ Kinh phí đầu tư cho đào tạo > 20 triệu

10

 

 

 

 

+ Không đầu tư

0

 

 

 

 

 

TỔNG CỘNG

 

500

 

 

 

Xin vui lòng cho biết:

Họ và tên người khai:......................................................

Bộ phận công tác:...........................................................

Chức vụ:.........................................................................

Điện thoại liên lạc:............................................................

E-mail:............................................................................

 


Người khai
(Ký và ghi rõ họ, tên)

Ngày .… tháng .... năm ….
Lãnh đạo
(Ký tên, đóng dấu)