Hệ thống pháp luật
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...
Đang tải nội dung, vui lòng chờ giây lát...

BỘ TƯ PHÁP
------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 965/2008/QĐ-BTP

Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2008

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH BIỂU MẪU THỐNG KÊ VỀ TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA TỔ HÒA GIẢI Ở CƠ SỞ

BỘ TRƯỞNG BỘ TƯ PHÁP

Căn cứ Nghị định số 62/2003/NĐ-CP ngày 06 tháng 6 năm 2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tư pháp;
Căn cứ Nghị định số 160/1999/NĐ-CP ngày 18 tháng 10 năm 1999 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Pháp lệnh về tổ chức và hoạt động hòa giải ở cơ sở;
Xét đề nghị của Vụ trưởng Vụ Phổ biến, giáo dục pháp luật,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.

1. Ban hành kèm theo Quyết định này 09 loại Biểu mẫu thống kê về tổ chức và hoạt động của Tổ hòa giải ở cơ sở (sau đây gọi là Biểu mẫu thống kê công tác hòa giải), gồm:

- Các Biểu mẫu về tổ chức của Tổ hòa giải: STP/HG-TK.1A; PTP/HG-TK.2A; TP/HG-TK.3A; TP/THG-TK.4A;

- Các Biểu mẫu về kết quả hòa giải của Tổ hòa giải: STP/HG-TK.1B; PTP/HG-TK.2B; TP/HG-TK.3B; TP/THG-TK.4B;

- Mẫu Sổ theo dõi kết quả hòa giải của Tổ hòa giải:  TP/THG- TK.4C.

2. Biểu mẫu thống kê công tác hòa giải quy định tại Điều này được sử dụng thống nhất trong cả nước.

Điều 2.

1. Vụ trưởng Vụ Phổ biến, giáo dục pháp luật có trách nhiệm hướng dẫn Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức in và phát hành 09 loại Biểu mẫu thống kê công tác hòa giải quy định tại Quyết định này, đáp ứng yêu cầu công tác thống kê về tổ chức và hoạt động của Tổ hòa giải ở cơ sở.       

2. Giám đốc Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tổ chức in và phát hành các loại Biểu mẫu thống kê công tác hòa giải theo đúng nội dung và hình thức quy định tại các Biểu mẫu ban hành kèm theo Quyết định này.

Điều 3.

Việc in và phát hành các Biểu mẫu thống kê công tác hòa giải phải theo đúng quy định.

Nghiêm cấm việc in, phát hành và sử dụng Biểu mẫu thống kê công tác hòa giải trái với các quy định tại Quyết định này.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực thi hành sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo.

Điều 5. Chánh Văn phòng Bộ Tư pháp, Vụ trưởng Vụ Phổ biến, giáo dục pháp luật, Giám đốc Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

 

Nơi nhận:
- Thủ tướng Chính phủ và các Phó Thủ tướng (để báo cáo);
- Văn phòng Chính phủ (Vụ Pháp luật) 
- Ủy ban Trung ương MTTQ Việt Nam (để phối hợp);
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (để phối hợp);
- Sở Tư pháp các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (để thực hiện);
- Các đơn vị thuộc Bộ Tư pháp;
- Lưu: VT, Vụ PBGDPL.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG




Đinh Trung Tụng

 


Tỉnh/thành phố:

THỐNG KÊ VỀ TỔ CHỨC CỦA TỔ HOÀ GIẢI Ở CƠ SỞ

(Tính đến hết tháng……….năm 200….)

Mẫu STP/HG-TK.1A

Sở Tư pháp

 

STT

Đơn vị

Số thôn, tổ dân phố và tương đương

Tổng số Tổ hoà giải

Tổng số hoà giải viên

Thành phần tổ hoà giải

Giới tính

Độ tuổi

Trình độ văn hoá

Trình độ chuyên môn

Trưởng thôn, tổ trưởng dân phố và tương đương

Bí thư chi bộ

Ban CT Mặt trận

Hội Phụ nữ

Hội Nông dân

Đoàn Thanh niên

Hội Cựu chiến binh

Hội Người cao tuổi

Già làng, chức sắc tôn giáo

Thành phần khác

Nam

Nữ

Dưới 30

Từ 30 dưới 45

Từ 45 dưới 55

Từ 55 trở lên

Tiểu  học

TH cơ sở

Thuộc phổ thông

Trung học

Cao đẳng

Đại học và trên đại học

Luật

Khác

Luật

Khác

Luật

Khác

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

Huyện A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

…..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Địa danh, ngày         tháng       năm 200
Người lập bản thống kê 
Ký tên
Ghi rõ họ, tên)


Giám đốc Sở Tư pháp
(Ghi rõ họ, tên)

 

Tỉnh/thành phố:

THỐNG KÊ

VỀ KẾT QUẢ HÒA GIẢI CỦA TỔ HÒA GIẢI Ở CƠ SỞ

(Từ tháng…....năm…..…..đến hết tháng……… 200….)

Mẫu STP/HG-TK.1B

Sở Tư pháp:

 

STT

Đơn vị

Số vụ, việc nhận hoà giải

Kết quả hoà giải

Số vụ, việc đang hoà giải

Số vụ, việc hướng dẫn chuyển cơ quan chức năng giải quyết

Ghi chú

Dân sự

Hôn nhân và gia đình

Đất đai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Số vụ, việc hoà giải thành

Số vụ, việc hoà giải không thành

Dân sự

Hôn nhân và gia đình

Đất đai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Đạt tỷ lệ % số vụ, việc hòa giải thành

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

1

Huyện A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập bản thống kê
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

Địa danh, ngày         tháng       năm 200…
Giám đốc Sở Tư pháp
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

 

Tỉnh/thành phố:

THỐNG KÊ

VỀ TỔ CHỨC CỦA TỔ HOÀ GIẢI Ở CƠ SỞ

(Tính đến hết tháng……….năm 200….)

Mẫu PTP/HG-TK.2A

Huyện/quận:

Phòng Tư pháp:

 

STT

Đơn vị

Số thôn, tổ dân phố và tương đương

Tổng số Tổ hoà giải

Tổng số hoà giải viên

Thành phần tổ hoà giải

Giới tính

Độ tuổi

Trình độ văn hoá

Trình độ chuyên môn

Trưởng thôn, tổ trưởng dân phố và tương đương

Bí thư chi bộ

Ban công tác MT

Hội Phụ nữ

Hội Nông dân

Đoàn Thanh niên

Hội Cựu chiến binh

Hội Người cao tuổi

Già làng, chức sắc tôn giáo

Thành phần khác

Nam

Nữ

Dưới 30

Từ 30 dưới 45

Từ 45 dưới 55

Từ 55 trở lên

Tiểu học

THCS

THPT

Trung học

Cao đẳng

Đại học và trên đại học

Luật

Khác

Luật

Khác

Luật

Khác

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập bản thống kê
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

Địa danh, ngày…….. tháng….. năm 200
Trưởng Phòng tư pháp
Ký tên
(Ghi rõ họ tên

 

Tỉnh/thành phố:

THỐNG KÊ

VỀ KẾT QUẢ HOÀ GIẢI CỦA TỔ HÒA GIẢI Ở CƠ SỞ

(Từ tháng…....năm…..…..đến hết tháng……..năm 200….)

Mẫu  PTP/HG-TK.2B

Huyện/quận:

Phòng tư pháp:

 

STT

Đơn vị

Số vụ, việc nhận hoà giải

Kết quả hoà giải

Số vụ, việc đang hoà giải

Số vụ, việc hướng dẫn chuyển cơ quan chức năng giải quyết

Ghi chú

Dân sự

Hôn nhân và  gia đình

Đất đai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Số vụ, việc hoà giải thành

Số  vụ, việc hoà giải không thành

Dân sự

Hôn nhân và gia đình

Đất đai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Tỷ lệ % số vụ, việc hòa giải thành

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

1

Xã  A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

……………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập bảng thống kê
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

Địa danh, ngày…….. tháng….. năm 200
Trưởng Phòng Tư pháp
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

 

Tỉnh/thành phố :

Huyện/quận :

THỐNG KÊ

VỀ TỔ CHỨC CỦA TỔ HOÀ GIẢI Ở CƠ SỞ

(Tính đến hết tháng……….năm 200….)

Mẫu TP/HG-TK.3A

Xã/phường:

 

STT

Đơn vị

Số thôn, tổ dân phố và tương đương

Tổng sốTổ hoà giải

Tổng số hoà giải viên

Thành phần tổ hoà giải

Giới tính

Độ tuổi

Trình độ văn hoá

Trình độ chuyên môn

Trưởng thôn, tổ trưởng dân phố và tương đương

Bí thư chi bộ

Ban công tác MT

Hội Phụ nữ

Hội Nông dân

Đoàn Thanh niên

Hội Cựu chiến binh

Hội Người cao tuổi

Già làng, chức sắc tôn giáo

Thành phần khác

Nam

Nữ

Dưới 30

Từ 30 dưới 45

Từ 45 dưới 55

Từ 55 trở lên

Tiểu học

THCS

THPT

Trung học

Cao đẳng

Đại học và  trên đại học

Luật

Khác

Luật

Khác

Luật

Khác

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập bảng thống kê
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)


Địa danh, ngày…….. tháng…..  năm 200
TM.UBND
Ký tên
(Ghi rõ họ tên)

 

Tỉnh/thành phố :

Huyện/quận :

THỐNG KÊ

VỀ KẾT QUẢ HÒA GIẢI CỦA TỔ HOÀ GIẢI Ở CƠ SỞ

(Từ tháng…....năm…..…..đến hết tháng…….năm 200….)

Mẫu TP/HG-TK.3B

Xã/phuờng:

 

STT

Đơn vị

Số vụ, việc nhận hoà giải

Kết quả hoà giải

Số vụ, việc đang hoà giải

Số vụ, việc hướng dẫn chuyển cơ quan chức năng giải quyết

Ghi chú

Dân sự

Hôn nhân và gia đình

Đất đai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Số vụ, việc hoà giải thành

Số vụ, việc hoà giải không thành

Dân sự

Hôn nhân và gia đình

Đất đai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Tỷ lệ % số vụ, việc hòa giải thành

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Người lập bảng thống kê
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

Địa danh, ngày…….. tháng….... năm 200
TM.UBND
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

 

Tỉnh/thành phố:

THỐNG KÊ

VỀ TỔ CHỨC CỦA TỔ HOÀ GIẢI Ở CƠ SỞ

(Tính đến hết tháng……năm 200….)

Mẫu TP/THG-TK.4A

Huyện/quận:

Xã/phường:

Thôn/tổ dân phố:

Tổ hoà giải:

 

Tổng số tổ viên Tổ hoà giải

Thành phần  tổ hoà giải

Giới tính

Độ tuổi

Trình độ văn hoá

Trình độ chuyên môn

Trưởng thôn,tổ trưởng dân phố và tương đương

Bí thư chi bộ

Ban công tác Mặt trận

Hội Phụ nữ

Hội Nông dân

Đoàn Thanh niên

Hội Cựu chiến binh

Hội Người cao tuổi

Già làng, chức sắc tôn giáo

Thành phần khác

Nam

Nữ

Dưới 30

Từ 30 dưới45

Từ 45 dưới 55

Từ  55 trở lên

Tiểu học

THCS

THPT

Trung học

Cao đẳng

Đại học và trên đại học

Luật

Khác

Luật

Khác

Luật

Khác

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Địa danh, ngày…….. tháng….. năm 200
Tổ trưởng Tổ hoà giải
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

 

Tỉnh/thành phố:

THỐNG KÊ

VỀ KẾT QUẢ HOÀ GIẢI CỦA TỔ HOÀ GIẢI Ở CƠ SỞ

(Từ  tháng…....năm…....đến hết tháng……năm 200….)

Mẫu TP/THG-TK.4B

Huyện/quận:

Xã/phường:

Thôn/tổ dân phố:

Tổ hoà giải:

 

Số vụ, việc nhận hoà giải

Kết quả hoà giải

Số vụ, việc đang hoà giải

Số vụ, việc hướng dẫn chuyển cơ quan chức năng giải quyết

Ghi chú

Dân sự

Hôn nhân và gia đình

Đất đai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Số vụ, việc hoà giải thành

Số vụ, việc hoà giải không thành

Dân sự

Hôn nhân và gia đình

Đấtđai

Môi trường

Lĩnh vực khác

Tổng số

Đạt tỷ lệ % số vụ, việc hoà giải thành

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Địa danh, ngày…….. tháng….. năm 200
Tổ trưởng Tổ hoà giải
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)

 

Tỉnh thành phố:

Huyện/quận:

Xã/phường:

Thôn/…..:

Tổ hoà giải:

SỔ THEO DÕI KẾT QUẢ

HOẠT ĐỘNG HOÀ GIẢI CỦA TỔ HOÀ GIẢI Ở CƠ SỞ

(Từ tháng…....năm…..…..đến hết tháng……năm 200….)

TP/THG-TK.4C

 

STT

Ngày, tháng, năm nhận vụ, việc hoà giải

Lĩnh vực hoà giải (Nội dung tranh chấp: dân sự, Hôn nhân gia đình, đất đai…) Ghi tóm tắt nội dung vụ, việc

Các bên được hoà giải

Người có liên quan đến vụ, việc hoà giải (Họ, tên, địa chỉ, nghề nghiệp)

Người hoà giải hoặc những thành viên tham gia hoà giải

Ngày, tháng, năm tiến hành hoà giải

Ngày, tháng, năm kết thúc hoà giải (Ghi rõ số lần hoà giải)

Kết quả hoà giải

Ghi chú

Bên A (Họ, tên, địa chỉ, nghề nghiệp)

Bên Bộ Thông tin và Truyền thông (Họ, tên, địa chỉ, nghề nghiệp)

Hoà giải thành

Hoà giải không thành (hướng giải quyết tiếp)

Đã thanh toán tiền bồi dưỡng (nếu có)

Tóm tắt nội dung thoả thuận

Kết quả thực hiện nội dung thoả thuận

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Địa danh, ngày…….. tháng….. năm 200
Tổ trưởng Tổ hoà giải
Ký tên
(Ghi rõ họ, tên)