BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 01/TB-NVGĐ1 V/v thực hiện biểu mẫu chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV.	Tp. Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 01 năm 2013

 

Kính gửi:

- Phòng Thu; - Bảo hiểm xã hội Quận huyện.

 

Thực hiện Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 về việc hướng dẫn kế toán áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Phòng Nghiệp vụ Giám định 1 thông báo các biểu mẫu thực hiện cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu như sau:

Ÿ Mẫu hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên (Mẫu số C84a-HD).

Ÿ Mẫu thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên (Mẫu số C84b-HD).

Đề nghị Phòng Thu và Bảo hiểm xã hội Quận/Huyện thực hiện các biểu mẫu trên từ ngày 01/2/2013.

(Đính kèm biểu mẫu và hướng dẫn thực hiện)

 

TL. GIÁM ĐỐC TRƯỞNG PHÒNG NVGĐ1 Nguyễn Thị Thu Hằng

 

Mẫu số: C84a-HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN

(Số:      /HĐ-BHYT)        [1]

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;

Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số ……… ngày ….. tháng ….. năm ….. của …………….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường …………………………………… [2]

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm ………. của ……………. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [3] ………………………………

Hôm nay, ngày...tháng...năm 20.... tại ……………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện) ……………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ………………………………. Fax: ……………………………………………

Tài khoản số: …………………………… Tại Ngân hàng ………………………………

Đại diện ông (bà): ……………………… Chức vụ:  ……………………………………

Giấy ủy quyền số: ……………………… Ngày ….. tháng ….. năm ………………. [4]

Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí CSSKBĐ): …………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………… Fax: ……………………………………………

Tài khoản số: …………………………..  Tại Ngân hàng ………………………………

Đại diện ông (bà): ……………………..  Chức vụ: ……………………………………

Giấy ủy quyền số: ……………………..  Ngày ……… tháng ………. năm ……….. [5]

Sau khi thỏa thuận, Hai bên thống nhất ký kết hợp đồng trích kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên đang theo học tại nhà trường theo các điều khoản cụ thể như sau:

Điều 1. Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu

Bên B cam kết thực hiện đúng quy định hiện hành về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên tham gia BHYT đang theo học tại nhà trường.

Điều 2. Phương thức xác định và quyết toán kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

1. Xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

Căn cứ vào số thẻ BHYT đã phát hành cho học sinh sinh viên, Bên A xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu bằng 12% quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên, theo công thức sau:

KP_CSSKBD = 12% x Q_KCBHS

Trong đó:

- Q_KCBHS: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh của học sinh, sinh viên được xác định dựa trên số thẻ BHYT và mức đóng BHYT học sinh theo quy định hiện hành, được xác định theo công thức:

Q_KCBHS = (90% x m_hs x n_hs)

- m_hs: Mức đóng BHYT của học sinh, sinh viên

- n_hs: Số học sinh, sinh viên của nhà trường có thẻ BHYT (kể cả số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo đối tượng khác).

2. Chuyển và quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu

a) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày bên B đóng đủ tiền mua BHYT học sinh và chuyển cho bên A danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT, bên A có trách nhiệm chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B.

- Trường hợp bên B đóng BHYT cho học sinh, sinh viên một lần trong năm, bên A thực hiện đồng thời việc tạm ứng, quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu.

- Trường hợp bên B đóng BHYT cho học sinh, sinh viên hai lần trong năm, bên A thực hiện tạm ứng và quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu như sau:

Lần 1: Chuyển 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tương ứng với số tiền đóng BHYT học sinh lần 1; tạm ứng 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của số học sinh đã tham gia BHYT theo đối tượng khác;

Lần 2: Chuyển 100% kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tương ứng với số tiền đóng BHYT học sinh lần 2, đồng thời thực hiện quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu trong năm.

Điều 3. Quyền và trách nhiệm của bên A

1. Quyền của bên A

a) Yêu cầu bên B cung cấp danh sách học sinh, sinh viên và nộp đủ tiền đóng BHYT của đối tượng do bên B quản lý.

b) Từ chối cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu phát hiện bên B sử dụng không đúng quy định.

2. Trách nhiệm của bên A

a) Thông báo kinh phí được sử dụng để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên;

b) Chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bên B và thanh toán theo quy định chung và quy định tại Điều 2 của Hợp đồng này;

c) Thông báo kịp thời với bên B trong trường hợp có thay đổi về chính sách BHYT.

Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên B

1. Quyền của bên B

a) Yêu cầu bên A thông báo số kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu được sử dụng theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 20 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính;

b) Được bên A tạm ứng kinh phí và thanh quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định

2. Trách nhiệm của bên B

a) Tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đúng quy định;

g) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế do bên A chuyển, thanh toán theo đúng quy định của pháp luật;

h) Thống kê đầy đủ, kịp thời, chính xác các khoản chi chăm sóc sức khỏe ban đầu để quyết toán với cơ quan tài chính cấp trên;

k) Thông báo kịp thời với bên A trong trường hợp có thay đổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên.

Điều 5. Điều khoản thi hành

1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh BHYT và các điều khoản đã ký trong Hợp đồng; cùng hợp tác giúp đỡ lẫn nhau hoàn thành nhiệm vụ và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

2. Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 02 bản.

3. Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày ký và hết hiệu lực ngay sau khi hai bên hoàn thành việc quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu mỗi năm.

 

ĐẠI DIỆN BÊN B

ĐẠI DIỆN BÊN A

Ghi chú:

- [1]: Số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 hàng năm.

- [2]: Ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định thành lập y tế trường học của đơn vị.

- [4, 5]: Ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho giám đốc ký hợp đồng.

- [6]: Ghi tổng số học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo học tại nhà trường

 

HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN

(Mẫu số: C84a-HD)

1- Mục đích: Xác định kinh phí CSSKBĐ tại trường học, quyền hạn, trách nhiệm của cơ quan BHXH và cơ quan nhận kinh phí CSSKBĐ đối với việc trích chuyển và quyết toán chi CSSKBĐ.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Hợp đồng trích chuyển kinh phí CSSKBĐ do cơ quan BHXH lập khi cơ quan tổ chức bắt đầu thực hiện CSSKBĐ vào đầu năm hoặc vào đầu năm học.

Ghi đầy đủ tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax, số tài khoản, ngân hàng của cơ quan BHXH, tên và chức vụ của người ký hợp đồng, số, ngày tháng năm của giấy ủy quyền (nếu người ký hợp đồng không phải là thủ trưởng đơn vị).

Ghi đầy đủ tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax, số tài khoản, ngân hàng của cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí CSSKBĐ, tên và chức vụ của người ký hợp đồng, số, ngày tháng năm của giấy ủy quyền (nếu người ký hợp đồng không phải là thủ trưởng đơn vị).

Hợp đồng được lập thành 04 bản, cơ quan BHXH 02 bản, cơ quan nhận kinh phí CSSKBĐ 02 bản.

 

Mẫu số: C84b-HD

(Ban hành theo Thông tư số 178/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------

THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ
CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN

NĂM …………..

(Số:      /HĐ - BHYT)      [1]

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế ngày 14 tháng 11 năm 2008;

Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

Căn cứ Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 08/3/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn sử dụng kinh phí thực hiện công tác y tế trong các trường học;

Căn cứ Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/1/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số …….. ngày ……. tháng ….. năm …….. của …….. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của phòng y tế trường ………………………………… [2]

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm ……… của ………. về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện [3] ………………………………          

Căn cứ Hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số  …………. ngày ……………. giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện …………… và ………………..

Hôm nay, ngày... tháng ... năm 20.... tại  ………………………………………………

Chúng tôi gồm:

Bên A: Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện) ……………………………………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………. Fax: …………………………………………….

Tài khoản số: ………………………… Tại Ngân hàng …………………………………

Đại diện ông (bà): …………………… Chức vụ: ………………………………………

Giấy ủy quyền số: ……………………. Ngày ……… tháng …….. năm ………. [4]

Bên B: (Tên cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu): …

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ……………………………… Fax: ………………………………………….

Tài khoản số: …………………………... Tại Ngân hàng ………………………………

Đại diện ông (bà): ……………………… Chức vụ: ……………………………………

Giấy ủy quyền số: ……………………… Ngày ….. tháng ………. năm …………… [5]

Hai bên thống nhất số liệu trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh sinh viên đang theo học tại nhà trường năm ……………… như sau:

1. Số liệu

STT	Chỉ tiêu	Mã số	Số người/Số tiền
A	B	C	1
I	Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
1	Tham gia BHYT học sinh	01
1.1	Số học sinh, sinh viên tham gia BHYT tại trường	02
1.2	Mức đóng BHYT học sinh	03
1.3	Số tiền phải đóng BHYT	04
2	Tham gia BHYT của các nhóm đối tượng khác	05
2.1	Nội tỉnh	06
2.2	Ngoại tỉnh	07
3	Kinh phí chăm sóc súc khỏe ban đầu được sử dụng	08	06=(02+05)*03*90%*12%
3.1	Nội tỉnh	09
3.2	Ngoại tỉnh	10
II	Thanh toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu	11
1	Kinh phí còn nợ kỳ trước	12
2	Kinh phí đã chuyển trong kỳ	13
3	Kinh phí còn phải chuyển kỳ này	14

2. Bên A chuyển tiếp kinh phí chăm sóc chăm sóc sức khỏe ban đầu liên quan đến quyền lợi và nghĩa vụ như đã thỏa thuận trong hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học số ……….. ngày ………. giữa Bảo hiểm xã hội tỉnh/ huyện …………… và ……….

3. Biên bản đối chiếu này có hiệu lực kể từ ngày ký, được lập thành 2 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 1 bản.

 

ĐẠI DIỆN BÊN B

ĐẠI DIỆN BÊN A

 

THANH LÝ HỢP ĐỒNG TRÍCH CHUYỂN KINH PHÍ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU CHO HỌC SINH, SINH VIÊN

(Mẫu số: C84b-HD)

1- Mục đích: Thực hiện đối chiếu số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên đã ký giữa cơ quan BHXH và cơ quan nhận kinh phí CSSKBĐ.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Thanh lý Hợp đồng nhằm đối chiếu số liệu trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên do cơ quan BHXH lập khi cơ quan, tổ chức kết thúc việc CSSKBĐ của năm.

Ghi đầy đủ tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax, số tài khoản, ngân hàng của cơ quan BHXH, tên và chức vụ của người ký hợp đồng, số, ngày tháng năm của giấy ủy quyền (nếu người ký hợp đồng không phải là thủ trưởng đơn vị).

Ghi đầy đủ tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax, số tài khoản, ngân hàng của cơ quan ký hợp đồng nhận kinh phí CSSKBĐ, tên và chức vụ của người ký hợp đồng, số, ngày tháng năm của giấy ủy quyền (nếu người ký hợp đồng không phải là thủ trưởng đơn vị).

Hàng dọc: Ghi số thứ tự, chỉ tiêu, mã số, số người hoặc số tiền tương ứng với các chỉ tiêu.

Hàng ngang

- Mã số 02: Ghi số học sinh sinh viên tham gia BHYT tại trường học

- Mã số 03: Ghi mức đóng BHYT học sinh tại trường học

- Mã số 04: Ghi tổng số tiền phải đóng BHYT của học sinh sinh viên tại trường

- Mã số 05: Số học sinh sinh viên tham gia BHYT thuộc nhóm đối tượng khác.

- Mã số 06: Số học sinh sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác do tỉnh phát hành thẻ

- Mã số 07: Số học sinh sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác do tỉnh khác phát hành thẻ

- Mã số 08: Kinh phí CSSKBĐ được sử dụng

Mã số 08 = (Mã số 02 + Mã số 05) x Mã số 03 x 90% x 12%

- Mã số 12 : Ghi Mã số 14 của kỳ trước

- Mã số 13: Ghi số tiền BHXH đã chuyển trong kỳ

- Mã số 14: Ghi số tiền còn phải chuyển kỳ này

Mã số 14 = Mã số 08 + Mã số 12 - Mã số 13

Thanh lý hợp đồng được lập thành 04 bản, cơ quan BHXH 02 bản, cơ quan nhận kinh phí CSSKBĐ 02 bản.