Để thống nhất tổ chức thực hiện việc thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2021 theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện; Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn và đề nghị BHXH các tỉnh triển khai thực hiện một số nội dung cụ thể như sau:

1. Tổng hợp số chi KCB BHYT để thẩm định, quyết toán năm 2021

Số chi KCB BHYT tổng hợp, quyết toán năm 2021 là số chi chưa quyết toán, được cập nhật đầy đủ dữ liệu, số liệu trên các phần mềm nghiệp vụ của ngành, chi phí đa tuyến đến ngoại tỉnh được BHXH Việt Nam thông báo, bao gồm:

1.1. Số chi phát sinh trong năm 2021

a) Chi thanh toán mực tiếp cho người bệnh (bao gồm số chi thanh toán trực tiếp năm trước);

b) Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) đã trích chuyển (bao gồm số chi CSSKBĐ năm trước) theo quy định tại Công văn số 59/BHXH-TCKT ngày 07/01/2019 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn trích, chuyển, quyết toán kinh phí CSSKBĐ theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (Nghị định số 146/2018/NĐ-CP).

c) Chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB đề nghị quyết toán năm 2021 bao gồm số chi phát sinh trong năm và số chi phát sinh năm trước gửi chậm dữ liệu do nguyên nhân khách quan theo quy định tại Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT; BHXH các tỉnh thực hiện kiểm tra, rà soát đảm bảo không trùng lặp với chi phí được quyết toán năm trước.

Đối với chi phí KCB BHYT tại các cơ sở thu dung, điều trị COVID-19, trạm y tế lưu động thực hiện theo đúng hướng dẫn của Bộ Y tế: (i) Công văn số 3100/BYT-BH ngày 20/4/2021 về việc thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến dịch COVID-19; (ii) Công văn số 6373/BYT-BH ngày 06/8/2021 về việc hướng dẫn thanh toán KCB BHYT liên quan đến dịch COVID-19; (iii) Công văn số 9262/BYT-BH ngày 31/10/2021 về việc hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19, trạm y tế lưu động. Các chi phí KCB BHYT đưa vào quyết toán phải được cơ sở KCB cập nhật và đề nghị thanh toán trên Hệ thống Giám định BHYT.

Đối với chi phí của đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý: (i) các cơ sở KCB tạm thời thực hiện gửi dữ liệu đề nghị giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT bằng bản giấy dữ liệu tổng hợp chi phí KCB BHYT theo mẫu C79-HD ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14/11/2018 của Bộ trưởng Bộ Tài chính về hướng dẫn kế toán bảo hiểm xã hội theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; (ii) BHXH tỉnh nhập số tổng hợp đề nghị thanh quyết toán theo các chi tiêu tại phần B3. Chi phí KCB tổng hợp vào quyết toán (từ mã số 11 đến mã số 33) trong Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, mẫu C82-HD ban hành kèm theo Công văn số 4284/BHXH-CSYT ngày 24/12/2021 của BHXH Việt Nam về việc mẫu biểu điều chỉnh quyết toán năm 2020 và Biên bản thanh quyết toán chi KCB BHYT từ quý 4/2021, đồng thời đảm bảo đúng quy định về sao, chụp tài liệu, giao, nhận, lưu trữ, cung cấp tài liệu, vật chứa bí mật nhà nước quy định tại Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước và Nghị định số 26/2020/NĐ-CP ngày 28/02/2020 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước.

1.2. Số chi phát sinh trước năm 2021 được tổng hợp vào quyết toán năm 2021

a) Chi vượt dự toán năm 2019 được quyết toán bổ sung sau khi xác định lại tổng mức thanh toán năm 2019 tổng hợp vào quyết toán năm 2020, được Thủ tướng Chính phủ đồng ý thanh toán tại Công văn số 821/VPCP-KTTH ngày 09/02/2022 của Văn phòng Chính phủ về việc thanh toán chi phí KCB BHYT vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao năm 2019, được BHXH Việt Nam thông báo bằng văn bản.

b) Chi phí phát sinh từ năm 2018 trở về trước được BHXH Việt Nam đề nghị BHXH tỉnh tiếp tục rà soát được ghi nhận tại cột 11 Phụ biểu 09/BHYT kèm theo Biên bản thẩm định quyết toán chi KCB BHYT năm 2020 giữa BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh.

c) Chi phí phát sinh năm trước có vướng mắc được BHXH Việt Nam thẩm định và thông báo bằng văn bản:

- Vướng mắc về chính sách đã được Bộ Y tế hướng dẫn để thanh toán;

- Vướng mắc về chi KCB BHYT phát sinh từ năm 2018 trở về trước có kiến nghị của Ủy ban nhân dân tỉnh hoặc Tỉnh ủy/Thành ủy;

- Vướng mắc về xác định tổng mức thanh toán do BHXH tỉnh và cơ sở KCB chưa đề nghị khi quyết toán.

d) Chi phí vượt định mức kinh tế kỹ thuật năm 2016, 2017, 2018: Thực hiện theo Công văn số 428/VPCP-VI ngày 16/02/2022 của Văn phòng Chính phủ về báo cáo tổng hợp kết quả thanh tra chuyên đề diện rộng của Thanh tra Chính phủ (Công văn mật) được BHXH Việt Nam thông báo.

đ) Chi phí KCB được thanh toán lại theo kết luận của các Đoàn thanh tra, kiểm tra, kiểm toán.

e) BHXH các tỉnh thực hiện tổng hợp các chi phí tại tiết a, b, c, d, đ điểm 1.2 này vào Phụ biểu 04/CSYT-KCB năm 2021 ban hành kèm theo Quyết định số 1753/QĐ-BHXH ngày 30/12/2021 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành quy trình xét duyệt, thẩm định quyết toán trên phần mềm thẩm định quyết toán, lập báo cáo quyết toán, báo cáo tài chính, báo cáo tài chính quỹ bảo hiểm, báo cáo bổ sung thông tin tài chính trên phần mềm kế toán tập trung (Quyết định số 1753/QĐ-BHXH) theo các nhóm sau:

- Chi phí quyết toán, tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam phê duyệt:

Chi phí tại tiết a điểm 1.2 khoản 1 Công văn này:

Chi phí năm 2017 trở về trước và chi phí trong dự toán năm 2018, 2019, 2020 đã được điều tiết nguồn kinh phí cho cơ sở KCB tại các tiết b, c, d, đ điểm 1.2 khoản 1 Công văn này;

- Chi phí tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam xem xét trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt: Chi phí vượt dự toán năm 2018, 2019, 2020 tại các tiết b, c, d, đ điểm 1.2 khoản 1 Công văn này.

2. Quyết toán chi KCB BHYT với cơ sở KCB

2.1. Chi phí phát sinh trong năm 2021

BHXH tỉnh thực hiện quyết toán năm 2021 với cơ sở KCB BHYT số chi hướng dẫn tại tiết c điểm 1.1 Khoản 1 Công văn này theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể như sau:

a) Số chi quyết toán với cơ sở KCB, không tính vào tổng mức thanh toán năm 2021 bao gồm:

- Chi phí vận chuyển người bệnh BHYT;

- Chi phí KCB của các đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01 /9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu.

b) Số chi (không bao gồm số chi tại tiết a điểm 2.1 Công văn này) quyết toán với cơ sở KCB nhưng không vượt quá tổng mức thanh toán theo quy định tại Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Chi phí KCB BHYT tại cơ sở thu dung, trạm y tế lưu động theo dõi, điều trị người bệnh COVID-19 tổng hợp vào quyết toán phải trùng khớp với dữ liệu ghi nhận theo hướng dẫn tại Công văn số 2456/BHXH-GDĐT ngày 12/8/2021 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn khai thác liên thông dữ liệu phục vụ phòng chống dịch bệnh COVID-19 và thanh toán BHYT. BHXH tỉnh thực hiện quyết toán với cơ sở KCB theo tổng mức thanh toán, các chi phí phát sinh tăng giảm được xác định theo nguyên nhân thay đổi phạm vi hoạt động, chức năng nhiệm vụ của cơ sở, cụ thể:

- Trường hợp cơ sở được cấp mã cơ sở KCB mới, ký hợp đồng hoặc phụ lục hợp đồng mới: Chi phí KCB tại cơ sở có mã mới được tổng hợp riêng mẫu C82-HD

- Trường hợp cơ sở KCB thành lập các khu/khoa thu dung, điều trị COVID-19 hoặc trạm y tế lưu động: Các chi phí KCB BHYT này được tổng hợp chung vào mẫu C82-HD của đơn vị đầu mối ký hợp đồng.

c) Tổng mức thanh toán năm 2021 thực hiện sau khi có hướng dẫn của Bộ Y tế.

2.2. Chi phí phát sinh trước năm 2021

Căn cứ vào điểm 1.2 khoản 1 Công văn này BHXH tỉnh thực hiện quyết toán, ghi nhận với cơ sở như sau:

a) Đối với chi phí tại tiết a điểm 1.2 khoản 1: Quyết toán với cơ sở KCB và được ghi vào mà 36.3 phần C3A, mẫu C82-HD năm 2021.

b) Đối với chi phí tại tiết b, c, d, đ điểm 1.2 khoản 1:

- Ghi nhận chi phí trước năm 2017, trong dự toán năm 2018, 2019 và năm 2020 để báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam vào mã 36.4 phần C3B, mẫu C82-HD năm 2021;

- Ghi nhận chi phí vượt dự toán tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam, trình Thủ tướng Chính phủ vào mà 52 phần C3C, mẫu C82-HD năm 2021.

3. Tổ chức thực hiện

3.1. BHXH các tỉnh

Giám đốc BHXH các tỉnh trực tiếp chỉ đạo và chịu trách nhiệm trước Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về tính chính xác của số liệu, dữ liệu chi KCB BHYT đề nghị quyết toán; số liệu, dữ liệu không đề nghị quyết toán và đảm bảo thời gian tiến độ quyết toán. Cử cán bộ phối hợp với Tổ thẩm định quyết toán của BHXH Việt Nam cung cấp hồ sơ, chứng từ khi được yêu cầu; kịp thời xử lý ngay các vấn đề vướng mắc trong quá trình thẩm định quyết toán, tập trung vào một số nhiệm vụ cụ thể như sau:

a) Thực hiện tổng hợp, xét duyệt lập báo cáo quyết toán chi KCB BHYT trên các phần mềm nghiệp vụ của Ngành theo quy định tại Quyết định số 2239/QĐ-BHXH ngày 26/11/2018 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về thực hiện liên thông các phần mềm trong quản lý chi KCB BHYT; Công văn số 4217/BHXH-TCKT ngày 20/12/2021 của BHXH Việt Nam về việc hướng dẫn khóa sổ, lập báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán năm 2021; Quyết định số 1753/QĐ-BHXH.

b) Đối với các tỉnh có số chi KCB BHYT năm 2021 tại tỉnh quyết toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP lớn hơn dự toán chi được Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 501/QĐ-TTg ngày 30/03/2021. BHXH tỉnh khẩn trương phối hợp với Sở Y tế báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh, gửi BHXH Việt Nam thẩm định, tổng hợp, báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam xem xét, quyết định tạm cấp tối đa bằng 80% số kinh phí đủ điều kiện thanh toán để có nguồn thanh toán với cơ sở KCB. Sau khi Thủ tướng Chính phủ phê duyệt bổ sung dự toán, BHXH Việt Nam cấp đủ phần kinh phí còn lại.

c) Chậm nhất ngày 25/3/2022 báo cáo bằng văn bản về số chi KCB BHYT và nguyên nhân chưa gửi được dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT về BHXH Việt Nam. Sau thời hạn trên, các chi phí năm 2021 chưa đưa lên Hệ thống, chưa có báo cáo sẽ không có cơ sở xem xét thanh toán vào năm sau.

d) Lập các biểu mẫu xét duyệt, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT, ký sổ và gửi trên phần mềm thẩm định quyết toán tập trung theo hướng dẫn thẩm định xét duyệt quyết toán năm 2021, đồng thời gửi các hồ sơ, tài liệu và báo cáo về BHXH Việt Nam như sau:

- Đối với số chi KCB BHYT năm 2021:

Báo cáo thuyết minh tính Tổng mức thanh toán năm 2021 của cơ sở KCB;

Biên bản thẩm định Tổng mức thanh toán năm 2021 giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH (Mẫu biên bản kèm theo Công văn này).

- Đối với chi phí phát sinh trước năm 2021 yêu cầu rà soát và chưa đề nghị thanh toán tại Phụ biểu 09/BHYT năm 2020:

Công văn đề nghị của cơ sở KCB kèm theo Bảng tổng hợp số liệu và thuyết minh nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần, vượt nguồn kinh phí, chi phí khác của cơ sở KCB;

Biên bản thẩm định giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB;

Công văn đề nghị của BHXH tỉnh kèm theo Bảng Tổng hợp số liệu, dữ liệu chi tiết và thuyết minh nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần, vượt nguồn kinh phí, chi khác của tỉnh;

Công văn đề nghị của Tỉnh ủy/Thành ủy (đối với Ban Bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh/thành phố), Ủy ban nhân dân các tỉnh có ý kiến đề nghị quyết toán bổ sung theo báo cáo của Sở Y tế và BHXH tỉnh chi phí vượt dự toán năm 2018, năm 2019, năm 2020 chưa được quyết toán.

3.2. Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam

Căn cứ chức năng nhiệm vụ, chủ trì, phối hợp với các đơn vị có liên quan tổ chức thực hiện công tác thẩm định quyết toán chi KCB của BHXH các tỉnh theo quy định tại Quyết định số 1753/QĐ-BHXH. Cụ thể như sau:

a) Ban Thực hiện chính sách BHYT

- Chủ trì phối hợp với các đơn vị có liên quan hướng dẫn công tác quyết toán chi KCB BHYT tại BHXH các tỉnh;

- Chủ trì, phối hợp với Vụ Tài chính - Kế toán, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Ban Quản lý Thu - Sổ, Thẻ thẩm định quyết toán chi KCB BHYT của BHXH các tỉnh theo quy trình thẩm định quyết toán tập trung của Ngành.

b) Ban Quản lý Thu - Sổ, Thẻ

Thẩm định quyết toán số thu BHYT để xác định quỹ KCB BHYT trong năm và kinh phí CSSKBĐ theo tiết a điểm 3.1 khoản 3 Điều 24 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 1753/QĐ-BHXH.

c) Vụ Tài chính - Kế toán

Xây dựng kế hoạch, phối hợp thẩm định và tổng hợp quyết toán chi KCB BHYT theo quy định tại Quyết định số 1753/QĐ-BHXH.

d) Vụ Thanh tra - Kiểm tra và Vụ Kiểm toán nội bộ

Tổng hợp chi phí đề nghị thanh toán lại, chi phí phải thu hồi theo kết luận thanh tra, kiểm tra, kiểm toán. Có ý kiến bằng văn bản đối với chi phí đề nghị thanh toán lại trình Lãnh đạo ngành thông qua, gửi các đơn vị liên quan trước ngày 30/4/2022.

đ) Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

- Tổng hợp chi phí quyết toán thuốc kháng HIV của BHXH tỉnh với cơ sở KCB, lập báo cáo tổng hợp quyết toán thuốc kháng HIV theo quy định tại tiểu tiết (2) tiết b điểm 3.1 khoản 3 Điều 24 Quyết định số 1753/QĐ-BHXH;

- Thực hiện tổng hợp, phân bổ đa tuyến ngoại tỉnh theo quy định tại tiểu tiết (1) tiết b điểm 3.1 khoản 3 Điều 24 Quyết định số 1753/QĐ-BHXH;

- Hướng dẫn, hỗ trợ BHXH các tỉnh gửi bổ sung dữ liệu chi KCB BHYT năm 2021 lên Hệ thống thông tin giám định BHYT sau khi có ý kiến chỉ đạo của của Lãnh đạo ngành;

- Hướng dẫn, hỗ trợ BHXH các tỉnh điều chỉnh, cập nhật số lượt, loại KCB và mã bệnh đảm bảo lương đồng giữa các năm.

e) Trung tâm Công nghệ thông tin

Xây dựng các chức năng thẩm định quyết toán theo quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 1753/QĐ-BHXH và hoàn thiện các chức năng tại các phần mềm nghiệp vụ để đáp ứng việc liên thông, thống nhất dữ liệu giữa các phần mềm phục vụ công tác xét duyệt, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT; hướng dẫn triển khai và giải quyết các vướng mắc trong quá trình sử dụng phần mềm.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương tổ chức thực hiện quyết toán chi KCB BHYT năm 2021 theo hướng dẫn tại công văn này, kịp thời báo cáo khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam (theo địa chỉ Email Ban Thực hiện chính sách BHYT: banthcsbhyt@vss.gov.vn) để được hướng dẫn giải quyết./.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC ĐỊNH TỔNG MỨC THANH TOÁN NĂM ……

Tại Bệnh viện/Phòng khám…

Căn cứ quy định tại Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện;

Căn cứ Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) số …… năm …… giữa Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh/huyện và Bệnh viện/Phòng khám…;

Căn cứ Công văn số ……/BHXH-CSYT ngày    /    / năm …… của BHXH Việt Nam về việc quyết toán chi phí KCB BHYT năm  ……

Căn cứ dữ liệu chi phí KCB vã thuyết minh, giải trình của Bệnh viện …

Hôm nay, ngày …… tháng …… năm ……

Chúng tôi gồm có:

ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH……

Ông (Bà): …………… Chức vụ: Giám đốc

Ông (Bà): …………… Chức vụ: ……………

Ông (Bà): …………… Chức vụ: ……………

Ông (Bà): …………… Chức vụ: ……………

ĐẠI DIỆN BÊN B: BỆNH VIỆN……

Ông (Bà): …………… Chức vụ: Giám đốc

Ông (Bà): …………… Chức vụ: ……………

Ông (Bà): …………… Chức vụ: ……………

Ông (Bà): …………… Chức vụ: ……………

Cùng nhau tiến hành thẩm định và thống nhất xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm …… tại Bệnh viện … (cơ sở KCB) như sau:

I. Chi tại cơ sở KCB thuộc phạm vi xác định tổng mức thanh toán:

1. Số lượt CB trong năm phát sinh đã được giám định …… lượt (nội trú: …… lượt, ngoại trú … lượt);

2. Chi phí KCB BHYT trong năm phát sinh đã được giám định ……… đồng (nội trú: … đồng, ngoại trú … đồng).

II. Chi phát sinh tăng/giảm trong năm …… (Cn):

1. Chi phát sinh do áp dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới (C₁):

1.1. Dịch vụ kỹ thuật mới năm ……:

- Bệnh viện thuyết minh: … đồng.

- BHXH tỉnh thẩm định: … đồng.

Thuyết minh cụ thể:

Kết luận:

- Thống nhất chi phí phát sinh tăng/giảm do áp dụng DVKT mới năm …… là: … đồng.

- Không thống nhất chi phí phát sinh tăng/giảm do áp dụng DVKT mới năm …… là: … đồng.

1.2. DVKT mới chưa đủ 12 tháng:

- Bệnh viện thuyết minh: … đồng.

- BHXH tỉnh thẩm định: …. đồng.

Thuyết minh cụ thể:

Kết luận:

- Thống nhất chi phí phát sinh tăng/giảm do áp dụng DVKT mới năm …… là: … đồng.

- Không thống nhất chi phí phát sinh tăng/giảm do áp dụng DVKT mới năm …… là: … đồng.

(Dữ liệu chi tiết theo các biểu mẫu quy định tại các phụ lục kèm theo)

III. Kết luận: Tổng mức thanh toán chi KCB BHYT năm …… của Bệnh viện/Phòng khám là: …… đồng.

Trong đó:

- Số chi năm trước (Tn-1): … đồng

- Chi phí tăng/giảm trong năm (Cn) là: … đồng.

IV. Đề xuất, kiến nghị:

1. Kiến nghị của cơ sở KCB:

2. Ý kiến của cơ quan BHXH:

Biên bản này đã được hai bên thống nhất ký xác nhận thành 06 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau. BHXH tỉnh … giữ 04 bản. Bệnh viện giữ 02 bản để thực hiện.

PHỤ LỤC

TỔNG HỢP CHI PHÍ TĂNG/ GIẢM (Cn) NĂM ……
(Kèm theo Biên bản xác định tổng mức năm…)

Ghi chú: (1) Chi phí xác định tăng/giảm ghi từng nguyên nhân theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.